子宮腺肌病伴不孕的輔助生殖治療

        子宮腺肌病(AM)是指子宮內膜和腺體異位於子宮肌層，伴有肌層細胞的增生、肥大，是婦科常見疾病。

        研究發現，子宮腺肌病和不孕存在密切的關係。子宮腺肌病可能通過幹擾正常的胚胎著床、幹擾精子運動及影響子宮肌層正常結構造成不孕。

        近日，好醫生特別邀請首都醫科大學附屬北京婦產醫院蘭永連教授為大家帶來了“子宮腺肌病伴不孕的輔助生殖治療”，對於子宮腺肌病引起不孕的患者，如何個體化設計並結合標準化方案，爭取使其獲得最大化受益等重點關注問題進行了詳細講解。

        子宮腺肌病的臨床特點和發病機製

        蘭永連教授介紹，子宮腺肌病的發病機製主要分為以下三類：

        A. 子宮內膜受損理論

        子宮內膜從基底層向下生長，通過異常或缺失的結合帶進入肌層。

        B. 幹細胞理論

        幹細胞在子宮內膜基底中永久存在，在結合帶受損後被激活。

        C. 外部浸入理論

        成人子宮內膜和基層幹細胞可能在逆行月經後移位到子宮肌層，經曆進一步的細胞分化，形成子宮腺肌病。

        超聲檢查是臨床診斷子宮腺肌病主要手段

        蘭永連教授詳細介紹了一項2020年發表的回顧性研究[1]，該研究分析了188例子宮腺肌病患者的MRI影像分型和生育結局。其研究結果提示，外生型、局灶型子宮腺肌病患者的生育預後相對較好;內生型、彌漫型，尤其是非對稱型子宮腺肌病對妊娠的影響較大。

        此外，蘭永連教授對輔助生殖治療方麵的適應證和禁忌證進行了詳細闡述。

        ✔ 適應證：輸卵管因素不孕、排卵障礙、子宮內膜異位症、男性因素不孕症以及卵巢功能減退等。

        ✔禁忌證：包括子宮體積≥孕12周，未進行處理;病灶切除術後時間短，子宮肌層過薄，存在子宮破裂高風險等。

        GnRH-a治療子宮腺肌病的選擇

        如何使子宮腺肌病伴不孕人群達最大臨床獲益?蘭永連教授特別介紹了2021年發布的專家共識中[2]關於GnRH-a治療子宮腺肌病合並不孕症的詳細內容。

        輔助生殖治療的考量要素

        針對子宮腺肌病伴不孕治療，蘭永連教授強調子宮腺肌病伴不孕的治療需要個體化，實施階段性的階梯治療以獲得最優結局。

        目前，GnRHa是治療子宮腺肌病應用比較廣泛的藥物。GnRHa所造成的低雌激素狀態可吸收子宮肌層病灶，使子宮變軟，還具有免疫調節作用，減少腹水中免疫因子濃度，包括腫瘤壞死因子和白細胞介素等，顯著改善腹膜和局部的炎性反應，減輕盆腔痛[3]。

        GnRHa還可改善子宮內膜的容受性，提高胚胎移植的著床率[4]。對於病灶較大行手術治療的患者，術前應用GnRHa可以縮小子宮體積、減少盆腔充血，有利於手術操作。

        如何選擇胚胎移植

        隨著ART的成熟，凍融胚胎移植周期的妊娠率已顯著提高。因此，蘭永連教授介紹稱，對於年輕、卵巢功能正常的患者，建議選擇1次或多次長效GnRH-a降調節的超長方案促排卵，進行新鮮胚胎移植。需要注意的是，未經任何預處理的新鮮周期的妊娠結局較差。

        對於患者選擇凍胚移植，蘭永連教授解釋道，年齡偏大和/或卵巢儲備功能低下，GnRH-a降調節對垂體的抑製作用可能導致這類患者取卵較少或取不到卵，針對這類患者可以先選擇拮抗劑方案、微刺激方案取卵積攢胚胎;對於子宮或腺肌瘤體積過大，經長效GnRH-a降調節後子宮狀況仍不宜移植，也可選擇冷凍胚胎。

        小結

        近年來，輔助生殖技術在有生育要求的子宮腺肌病患者中的應用越來越廣泛，包括體外受精-胚胎移植(IVF -ET)和卵胞漿內單精子注射(ICSI)，在對子宮腺肌病合並不孕症患者的治療上，要兼顧症狀的有效控製和妊娠的需要。

        此外，適當預處理，促排卵方案的選擇以及個體化的胚胎移植策略是提高妊娠結局的關鍵問題。

        參考文獻：

        [1]子宮腺肌症亞型與生育結局相關性的回顧性分析[J].生殖醫學雜誌,2020,02:155-161.

        [2]子宮腺肌病伴不孕症診療中國專家共識編寫組.中華生殖與避孕雜誌,2021,41(04):287-295

        [3]Morelli M，Rocca ML，Venturella R，et al. Improvement in chronic pelvic pain after gonadotropin releasing hormone analogue(GnRH-a)administration in premenopausal women suffering from adenomyosis or endometriosis：a retrospective study [J]. Gynecol Endocrinol，2013，29(4)：305-308.

        [4] Tremellen K，Thalluri V. Impact of adenomyosis on pregnancy ratesin IVF treatment[J]. Reprod Biomed Online，2013，26(3)：299 -300.