引起輸卵管損害最主要的原因是盆腔炎症性疾病（PID），其餘的原因還有輸卵管非特異性炎症、子宮內膜異位症、輸卵管手術、輸卵管周圍病變、發育不良等。輸卵管的通暢性直接影響女性的生育力。

　　1項包含了277個研究的係統分析指出，女性原發性不孕症和繼發性不孕症的發病率分別高達1.5%和3.0%。輸卵管病變是不孕症的重要病因。據美國生殖醫學學會（ASRM）統計，因不孕症就診的婦女中，有25%～35%存在輸卵管的結構或功能異常。

　　而引起輸卵管損害最主要的原因是盆腔炎症性疾病（PID），其餘的原因還有輸卵管非特異性炎症、子宮內膜異位症、輸卵管手術、輸卵管周圍病變、發育不良等。輸卵管的通暢性直接影響女性的生育力。因此，對輸卵管通暢性的評價是診治不孕症的常規流程。本文將介紹子宮輸卵管四維超聲造影（four-dimensionalhysterosalpingo-contrast sonography，4D-HyCoSy）應用於輸卵管性不孕症的診治流程。

　　一、 輸卵管通暢性的評價方法

　　1. 傳統評價方法：評價輸卵管通暢性的傳統技術方法主要有以下幾種：

　　（1）子宮輸卵管造影（hysterosalpingography，HSG）是目前廣泛使用的技術手段，能發現輸卵管近端或遠端阻塞，了解輸卵管走形情況，提示傘端粘連或輸卵管周圍粘連。目前認為，HSG是安全的，但因為其使用含碘造影劑，並需要在放射線下顯影，不僅可能引起碘過敏，還存在放射線暴露引起的潛在危害。

　　（2）生理鹽水灌注超聲造影（saline-infusion sonography）通過生理鹽水灌注和超聲檢查探測道格拉斯陷凹處的液體來判斷輸卵管通暢性，但不能鑒別單側通暢或雙側通暢，已很少應用。

　　（3）腹腔鏡亞甲藍通液術（laparoscopy with chromotubation，LC）被公認為評價輸卵管通暢性的“金標準”，可直觀了解輸卵管情況，並可在術中直接對阻塞處行插管疏通治療，還能發現盆腔的其他病變。但LC為有創檢查，需住院在全身麻醉下進行，且費用較高，一般不作為輸卵管通暢性的首選檢查方法。

　　2. 4D-HyCoSy：得益於超聲造影劑的出現和聲學造影技術的發展，子宮輸卵管超聲造影（hysterosalpingo-contrastsonography，HyCoSy）逐漸應用於輸卵管通暢性的臨床評價。隨著技術的進步，HyCoSy成像模式也從二維平麵成像發展到三維成像[即三維HyCoSy（3D-HyCoSy）]。

　　3D-HyCoSy能從多個角度顯示輸卵管的空間走形，但為間斷采集圖像，1次僅能顯示1幀靜態圖像，而且對輸卵管通暢性的評價更為依賴於醫師的技術和經驗。而4D-HyCoSy（又稱：實時三維超聲造影）克服了3D-HyCoSy 不連續的缺點，能夠實時、連續觀察宮腔及輸卵管顯影、卵巢包繞及盆腔彌散情況，檢查結果直觀，且較少依賴於醫師的技術和經驗，具有顯著的優越性。何冠男等發現，與“金標準”LC 相比，4D-HyCoSy 診斷輸卵管通暢性的符合率達到94%，且4D-HyCoSy檢查中未發生並發症。

　　與傳統的HSG和LC相比，4D-HyCoSy是1種無創檢查，能避免碘過敏和放射線暴露，縮短檢查時間，減少就醫次數和費用，是1種成本效用合算的檢查方法。北京大學第一醫院開展4D-HyCoSy日間病房，在1 d之內完成術前準備、4D-HyCoSy檢查、必要時的宮腔鏡檢查以及輸卵管插管疏通治療、術後觀察等流程，減少了患者的就醫時間和經濟成本，是優化就醫體驗的新嚐試。

　　二、4D-HyCoSy檢查輸卵管通暢性的診治流程

　　1. 不孕症的診斷思路：麵對不孕症患者，首先應詳細采集病史，注意以下方麵：月經史、生育史、不孕時間、異位妊娠史、避孕方式、性生活情況、既往其他疾病史、當前用藥情況及過敏史、卵巢早衰或生育力障礙家族史、毒物接觸情況、嗜煙酒情況等。其次，進行全麵查體，應重點檢查以下方麵：身高、體質量、血壓、脈搏；甲狀腺是否觸及腫大，是否有結節或壓痛；乳汁分泌情況；陰道、子宮頸形態及分泌物情況；盆腔或腹腔有無壓痛、腫物；子宮大小、形狀、位置及活動度；附件有無包塊及壓痛；道格拉斯陷凹有無包塊、壓痛或結節。第三，了解是否存在男性不育因素。第四，建議在月經來潮第2～4天檢測生殖激素水平，了解卵巢功能儲備情況；在下次月經來潮前7 d左右，檢測孕激素水平了解卵巢排卵情況，全麵評估不孕症患者的生育力。

　　2. 4D-HyCoSy的適應證與禁忌證：4D-HyCoSy適用於多種需要評價輸卵管通暢性的情況：原發性或繼發性不孕症；輸卵管妊娠手術或保守治療後；輸卵管絕育術複通後；輸卵管阻塞插管疏通治療後；PID或慢性盆腔痛病史；影像學檢查發現宮腔及輸卵管異常，包括宮腔粘連、宮內占位性病變、先天性畸形、輸卵管積水、附件包塊等；其他出於醫學考慮需要檢查輸卵管通暢性的情況。

　　但存在下列情況時，不宜行4D-HyCoSy：妊娠或可疑妊娠；月經期或子宮出血；生殖道感染或活動性盆腔感染；分娩、流產或刮宮術後6周內；嚴重全身性疾病不能耐受檢查者；嚴重精神疾患不能配合檢查者。

　　3. 術前準備：經判斷符合4D-HyCoSy適應證、且除外上述禁忌情況的不孕症患者，可以行4D-HyCoSy。若後續需要行宮腔鏡或宮腹腔鏡聯合檢查，則需進一步完善普通婦科手術的術前檢查項目，包括血常規、尿常規、凝血功能、肝腎功能、感染篩查、心電圖、子宮頸細胞學檢查等。

　　4. 4D-HyCoSy檢查流程：接受4D-HyCoSy的患者，須先行宮腔內置管術。術中須遵循無菌原則：在紫外線消毒30min 的操作間內，患者取膀胱截石位，碘伏消毒外陰及陰道，打開窺器，碘伏消毒陰道及子宮頸。30 mg（10 ml）利多卡因凝膠塗抹陰道黏膜及子宮頸以減少不適，子宮頸注射阿托品0.5 mg以減少輸卵管痙攣。宮腔內置入6 F導尿管，球囊內注入生理鹽水1.5~2.0 ml。超聲醫師先進行預掃描，由助手緩慢推注造影劑至宮腔內，根據4D-HyCoSy評價輸卵管通暢性的診斷標準做出診斷，見表1。

　　患者對4D-HyCoSy的耐受性較好。據統計，10.6%的患者無明顯疼痛；69.3%的患者僅有輕度疼痛，其程度不超過月經期的疼痛；15.1%的患者有中度疼痛，其程度超過月經期疼痛；5.0%的患者出現嚴重疼痛或血管迷走神經反應，需要留觀；所有患者均未出現嚴重並發症。此外，4D-HyCoSy所使用的造影劑聲諾維可用於冠狀動脈及肝血管造影，不存在過敏及肺栓塞的風險，且不影響後續月經周期的卵巢功能，次月即可試孕。

　　5. 4D-HyCoSy 檢查後診療的建議：根據4D-HyCoSy 檢查結果，若需進一步診治，則按下述建議進行。

　　（1）雙側輸卵管通暢的診療建議：首先明確子宮內膜情況及不孕時間：

　　①子宮內膜均質且不孕時間<1年者，暫不需進一步診治，次月可試孕（指下次月經結束之後開始試孕）；

　　②若子宮內膜不均質，提示可能存在子宮內膜息肉等子宮內膜病變，不孕時間<1年者應通過宮腔鏡檢查明確病變並改善子宮內膜情況，次月試孕；

　　③若上述兩種情況的患者試孕不成功，累計不孕時間達1年，則應再次行4d-hycosy，必要時行宮腔鏡和腹腔鏡聯合檢查；

　　④不論子宮內膜是否均質，隻要不孕時間≥1年，均建議行宮腹腔鏡聯合手術，明確不孕原因，並給予相應的治療。見圖1。

　　宮腔鏡手術是有創操作，不作為不孕症的首選檢查，但可在超聲、造影等檢查的基礎上，用於進一步明確並治療宮腔病變。引起不孕的宮腔因素有子宮內膜息肉、子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮畸形等。宮腔鏡是診斷宮腔病變的可靠方法。Bosteels等係統評價宮腔鏡治療不孕症，發現子宮內膜息肉、子宮肌瘤、中隔子宮及宮腔粘連的患者經宮腔鏡手術治療後，妊娠率均得到明顯改善。

　　經4D-HyCoSy檢查雙側輸卵管通暢的患者如符合以下指征，應行宮腔鏡手術：①異常子宮出血；②異常聲像圖：包括彩超、B超、HSG、CT和MRI檢查所見的異常聲像圖；③激素補充治療或應用其他治療所致的子宮內膜的生理或特殊改變；④子宮頸細胞學檢查發現異常的宮腔內細胞；⑤既往異常的子宮內膜組織病理學發現；⑥繼發痛經；⑦不孕症與計劃生育問題。

　　（2）單側或雙側輸卵管阻塞的診療建議：經4D-HyCoSy檢查輸卵管近端（間質部、峽部）阻塞，應行宮腔鏡定向插管疏通治療，次月可試孕。英國國家衛生和臨床醫療優選研究所（NICE）2014年指南及ASRM 2012年指南均指出，宮腔鏡輸卵管插管治療近端阻塞，能有效提高妊娠率。Hou等對168例存在單側或雙側輸卵管近端阻塞的不孕症患者進行研究，經過腹腔鏡引導的宮腔鏡輸卵管插管及導絲疏通治療後，按每條輸卵管計算，複通率為54.2%，按每例患者計算複通率則為61.9%；在至少有1條輸卵管再通成功的93例患者中，40例（43%）在2年內自然妊娠，其中35例（38%）為宮內妊娠，28例（30%）最終分娩活胎。建議間質部或峽部阻塞的患者行宮腔鏡定向插管疏通治療，以改善生育力。

　　若輸卵管走形異常或遠端（壺腹部、傘端）阻塞，則應安排宮腹腔鏡聯合手術，針對患者情況進行治療。輸卵管走形異常或壺腹部、傘端阻塞，通常由盆腔感染或子宮內膜異位症引起。雖然輸卵管插管治療近端阻塞能取得良好的療效，但阻塞部位在壺腹部和傘部或盆腔粘連嚴重者，插管成功率明顯降低。對於這部分患者，可行宮腹腔鏡聯合檢查，根據術中情況給予相應的治療，如鬆解盆腔粘連、恢複輸卵管的正常走形、疏通遠端阻塞等。文獻報道，宮腹腔鏡聯合手術治療壺腹部、傘部阻塞（積水），輸卵管複通率達84.7%，可作為治療輸卵管遠端阻塞的推薦方案。見圖2。

　　輸卵管積水的處理方案因病變程度而異。2014年的NICE指南指出，輕度輸卵管積水者推薦傘端成形或造口術，而對於手術無法修複的嚴重積水者則建議先行腹腔鏡輸卵管切除術，再行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕，以提高移植胚胎成活率。有研究對152例因輸卵管積水行腹腔鏡手術患者的臨床資料進行分析，輕度、中度、重度患者的術後妊娠率分別為61%、40%、12%；不孕年限>9年的患者術後妊娠率為0，而不孕年限<2年的患者術後妊娠率可達67%。因此，對於病變較輕、盆腔粘連輕微的輸卵管積水患者，建議宮腹腔鏡聯合手術，行輸卵管成形及粘連鬆解術，爭取自然妊娠的機會。但對於不孕時間長的患者，推薦直接行IVF-ET；而重度輸卵管積水的患者，則應處理輸卵管積水後再行IVF-ET。該研究還發現，97%的妊娠在術後1 年內，若患者術後1年內仍未妊娠，也建議行IVF-ET。

　　若輸卵管通而不暢或局部阻塞，則建議行宮腔鏡定向插管疏通治療，次月試孕。見圖2。輸卵管通而不暢不僅能導致不孕，還可能引起異位妊娠。徐根兒和陳瑤對76例患者146 條通而不暢的輸卵管行宮腔鏡插管通液術治療1～3次後，110條（75.3%）複通；在複通的57例患者中，33例（58%）在1年內妊娠。因此，宮腔鏡插管疏通是治療輸卵管通而不暢、提高術後妊娠率的有效方法。

　　不論上述何種情況，若行雙側輸卵管疏通治療，都應於次月再次行4D-HyCoSy，明確治療後輸卵管的通暢情況。插管疏通後輸卵管再閉塞率為1.8%，若插管疏通失敗或輸卵管複通後再次阻塞，應選擇IVF-ET。對於年齡較大或同時存在男性不育因素的患者，IVF-ET也是最佳的選擇。

　　綜上所述，輸卵管因素是不孕症的常見病因，而4D-HyCoSy的優越性，使其有望取代HSG成為輸卵管性不孕症的首選診斷方法。在行4D-HyCoSy檢查前，應完善病史、查體及相關檢查，4D-HyCoSy後根據檢查結果，結合患者具體情況選擇不同的診療計劃：對於輸卵管近端阻塞或通而不暢的患者，宮腔鏡插管疏通治療有明確的療效，能明顯改善患者的妊娠結局；輸卵管遠端阻塞或盆腔粘連嚴重者，應選擇宮腹腔鏡聯合手術；年齡較大、嚴重輸卵管積水或插管疏通治療效果不理想者，建議輔助生殖技術助孕。在進行醫療決策時，除了考慮輸卵管通暢性，還應結合患者年齡、卵巢功能、不孕時間、男方因素等綜合考慮。