摘要：隨著經濟發展、交通便捷及國家人口政策的調整，婦產科麵臨著不斷增加的工作負荷和日益複雜、嚴重的病情。婦產科急診是臨床工作的窗口，在診斷和治療過程中處處充斥著陷阱，隱藏著風險。急腹症是婦產科急診常見的疾病，包括大家熟悉的宮外孕、卵巢囊腫扭轉和破裂、先兆流產、不完全流產、子宮肌瘤變性、急性盆腔炎等;需要警惕的是急性闌尾炎、泌尿係統結石、急性胰腺炎;甚至還需要排除腸梗阻、腸血管血栓和腸壞死。當各種疾病獨立存在時，診斷和治療可能並不複雜，但如果同時存在兩種或兩種以上疾病，對醫生的能力和水平提出更高的要求，唯有不斷學習才是解決問題之道。現彙報急診搶救和處理的1例急腹症病例，與同道共同學習和提高。

　　一、病例介紹

　　患者女性，24歲，孕0產0，未婚，有性生活，末次月經(LMP)：2013年5月26日。因“發熱伴腹脹20 d、腹痛10 d”於2013年6月30日急診入院。患者於20 d前自述受涼後出現發熱，體溫最高40℃。偶有咳嗽，無咳痰，無頭暈、頭痛、咽痛流涕，無胸悶、憋氣，無惡心、嘔吐。自覺腹脹，按壓時腹痛。當地醫院考慮支原體肺炎，先後給予三代頭孢菌素、阿奇黴素+左氧氟沙星、美羅培南治療2周餘，體溫未下降，且腹脹及腹痛加重，入院前2d出現水樣腹瀉，20次/d。

　　入院查體：體溫39.1℃，脈搏140次/min，BP 90/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹膨隆，下腹壓痛(+)、反跳痛(一)，肌衛(+)。

　　婦科查體：子宮頸舉痛(+)，子宮8周大小，子宮後方可觸及平臍腫物，固定，壓痛(+)。

　　輔助檢查：盆腔B型超聲提示子宮後上方見18.5 cm×14.1cm ×12.5 cm包塊，無回聲，壁稍厚，尚光滑，內充滿密集點狀回聲及短條狀中高回聲。

　　彩色多普勒血流顯像(CDFI)：壁上少許血流信號，右髂窩遊離液性暗區2.4 cm。雙腎盂及雙輸尿管上段擴張，積水。C反應蛋白(CRP)：145.2 mg/L(正常值<3mg/L)，紅細胞沉降率(ESR)：96 mm/l h(正常值<20 mm/l h)，降鈣素原(PCT)：<0.5 ug/L(正常值<0.25 ug/L)，全血細胞計數( CBC)：(14. 26× l09/L)/(121 g/L)/(516× l09/L)，血漿凝血酶原時間(PT): 15.8 s(正常值10.4—12.6 s)，活化的部分凝血活酶時間(APIT)：21.7 s(正常值22.7—31.8 s)，纖維蛋白原( Fbg)：5.7 g/L(正常值1.8—3.5 g/L)。

　　初步診斷：盆腔膿腫;感染性休克。急診行腹腔鏡探查+粘連分解+膿液引流+巧克力囊腫剝除術，術中見盆腔大量黑褐色膿液，左側卵巢直徑20 cm囊腫，粘連於側盆壁部分被大網膜包裹，表麵有破口，擴大破口吸出巧克力液+膿液2700 ml。

　　術中生命體征尚平穩，遂行粘連分解+巧克力囊腫剝除術，剝除過程中，滲血較多，出血600一800 ml，盆腔引流l根。手術結束時血壓降至60/30 mmHg，持續泵入去甲腎上腺素及多巴胺，輸血600ml，術後轉ICU病房治療7d，輸濃縮紅細胞8U、新鮮血漿400 ml，持續泵人多巴胺維持血壓，呼吸機輔助呼吸，皿胺培南西司他丁鈉1g，1次/8 h，術後腹腔、盆腔引流回報：G一杆菌。術後第2天及第3天，患者一般情況改善不明顯，體溫38一39℃，CBC:[(20一30)×09/L]/[(80一90)%]/[(81一96)g/L]/[(150一180) x09/L]，凝血功能PT 16—20 s，APTT 30.0—40.3 s，Fbg 3.0—3.3 g/L。

　　B型超聲提示肝下及脾窩存在液性暗區，分別穿刺引流出200 ml及700 ml淡褐色液體，同時提示盆腔子宮後方可見混合回聲包塊，形狀不規則，邊界不清，內回聲明顯不均，包繞子宮周圍，約8.9 cmX9.6 cm，未手術。經繼續治療，患者體溫逐漸下降，血常規及凝血功能逐步恢複正常，術後第4天停用多巴胺，第5天脫離呼吸機，第6天將抗生素改為特治星+替考拉寧，第7天轉回婦科病房繼續抗生素治療2周。術後第14天發現傷口感染，第18天清創縫合。

　　術後診斷：感染性休克，左側卵巢巧克力囊腫感染。術後病理：(左)符合卵巢囊腫，伴血管擴張充血、中性粒細胞浸潤，部分區域可見蛻變壞死。

　　術後3個月隨訪，患者無不適。B型超聲提示右側附件區混合回聲6.3 cmX5.8 cmX4.1 cm，

　　邊界清，局部似見卵巢樣結構，邊緣呈無回聲，較大者5.2 cmXl.9 cm，左側見中低回聲5.2 cmX4.9 cmX3.2 cm，回聲不均，部分呈卵巢樣結構，盆腔未見遊離液性暗區。予OCP控製病情。

　　術後11個月複查B型超聲，右側卵巢3.3 cmX3.7 cm，內見無回聲2.5 cmXl.5 cm，周邊見無回聲約1.5 cm，左側卵巢4.O cmX2.4 cm，周邊見無回聲1.2 cm。繼續口服避孕藥(OCP)中。

　　二、病例討論

　　通過對以上病例診治過程的研究，結合文獻複習，進行以下討論。

　　1.卵巢子宮內膜異位症合並感染的高危因素及臨床表現 

　　卵巢子宮內膜異位症，俗稱“卵巢巧克力囊腫(巧囊)”是最為常見的一類子宮內膜異位症。關於女性盆腔炎( pelvic inflammation disease，PID)的流行病學研究提示其高危因素包括：不潔性生活、高齡、糖尿病、免疫狀態受損、合並輸卵管積水及OEM。OEM患者輸卵管卵巢膿腫(tubo-ovarian abscess，TOA)的發生率為2.3%，遠高於無OEM人群TOA的發生率(0.20%)。OME患者在各種盆腔操作包括體外受精(IVF)穿刺取卵、囊腫穿刺、官腔鏡及盆腔手術後發生TOA的病例均可見於文獻報道。有學者對此現象進行了更加深入的回顧性研究，納入3 215例OEM患者，其中I。II期者2 681例、Ⅲ一Ⅳ期者534例，結果顯示Ⅲ一Ⅳ期及未育的患者發生TOA的概率顯著升高。因此對OEM患者除應警惕其發生巧克力囊腫破裂的風險外，還應注意其另一種急腹症的表現形式TOA，對於既往有巧克力囊腫的患者，如出現急腹症，同時存在感染的證據，應高度懷疑OEM合並感染。

　　2.OEM合並感染的病因及病原 

　　子宮內膜異位症本身即為免疫缺陷性疾病，免疫缺陷容易引起感染。巧克力囊腫囊壁薄弱，細菌易於通透，同時巧克力囊腫內含大量陳舊性逆流經血，本身為細菌的良好培養基，與TOA的發生相關。腸管擴張、腸壁屏蔽功能薄弱、血行和淋巴管播散也是導致盆腔感染的原因。部分OEM患者存在不孕的問題，輔助生殖相關操作[如體外受精一胚胎移植(IVF-ET)]也增加盆腔感染的風險。針對OEM的治療，如超聲引導下穿刺也可造成感染。文獻報道常見病原菌為大腸埃希菌、枯草杆菌、肺炎克雷伯菌，而淋球菌及沙眼衣原體少見，這為臨床醫生選擇抗生素提供了依據。

　　3.OEM合並感染的治療 

　　抗生素是一線治療，但有學者認為巧克力囊腫感染相關的PID或TOA比不合並巧克力囊腫者更難治、抗生素耐藥更普遍，多需要手術治療。Elizur等研究發現48%的合並OEM的PID或TOA不能僅僅通過靜脈抗炎治愈，而需介入或手術幹預，相比而言，對於不合並OEM的PID或TOA，僅有6%靜脈治療無效。對於手術治療，在感染早期僅僅引流是不夠的，徹底剝除囊腫才能祛除感染和病灶。

　　對於本文所述病例，由於在感染早期未及時手術控製病情，導致巧克力囊腫感染破裂和感染性休克。針對感染性休克，除徹底引流膿液這一基本原則外，在患者生命體征不穩定的情況下，是否同時行囊腫剔除值得商榷。同時剔除囊腫，由於存在感染，組織充血水腫、創麵滲血嚴重，出血增加，勢必給脆弱的循環係統帶來嚴重創傷，需要更長時間ICU支持。如果僅僅是膿腫引流，可減少出血、縮短手術時間，患者恢複或可更加順利，但需麵對感染不易控製及二次手術的問題。其次為更好地引流，手術結束時應放置多條引流管，如上腹腔的肝下、脾下，盆腔的左、右側。由於術後僅放置左側盆腔引流，導致在ICU期間兩次穿刺引流。

　　手術過程中，由於OEM本身形成的粘連及感染造成的水腫充血，術中易發生腸道損傷。而術後則可能出現傷口裂開、深靜脈血栓、術中腸道損傷導致的腸道皮膚瘺及長時間的ICU支持。本例患者在術後第14天傷口裂開，盡管為腹腔鏡切口，仍進行清創縫合以縮短病程。

　　4.生育問題 

　　Rosen等的研究顯示：沒有破裂的TOA僅僅抗生素治療，日後妊娠率為4%—15%;已經破裂的TOA，腹腔鏡手術治療後妊娠率為25%;沒有破裂的TOA，24 h內腹腔鏡手術治療後的妊娠率為32%—63%。該結果提示從促進生育的角度考慮，應早期識別TOA並積極腹腔鏡治療，保護患者的生育功能。目前尚無OEM合並PID或TOA治療方式與生育結局的研究，Rosen等的研究結果值得借鑒。對於無法自然妊娠的患者，IVF為必要的治療方法。

　　綜上所述，婦產科醫師對於婦科急腹症的認識應擴大到OEM合並感染的鑒別和處理上，及早發現OEM合並感染，盡快進行手術探查、避免膿腫破裂引起的敗血症和感染性休克。建議根據藥物敏感試驗結果使用抗生素，無藥物敏感試驗結果時，應使用二聯及三聯抗生素。手術結束時特別強調放置引流管，對於開腹手術的病例，皮下引流是避免傷口裂開的有效方法。