產前和產時臨床決策會對每一個體剖宮產產生巨大的影響，圖中每一個因素均可能影響到陰道分娩的成功與否。

　　1.醫學或非醫學指征的引產

　　概述

　　總體來說，引產後的陰道分娩率要低於自然臨產的陰道分娩率，尤其是在宮頸不成熟的初產婦。

　　醫院應該有一個相當明確的引產規定，其中包括一係列目前可以接受的適應症，並應當包含確切的宮頸成熟定義、宮頸未成熟情況下促宮頸成熟的選擇方案、催產素滴注方案以及引產失敗的診斷標準。除非終止分娩對產婦或胎兒受益明確，不然應該禁止宮頸不成熟孕婦的引產。

　　必須清楚地意識到，引產的最終目標是陰道分娩。

　　宮頸條件

　　由於宮頸不成熟對產程產生的負麵影響且增加了剖宮產的可能，在作出引產決策時應該考慮到這個因素。

　　然而，首先考慮的應該是引產與否的決定，應與是否使用促宮頸成熟的決定分開。雖然宮頸不成熟孕婦是否引產所權衡的孕產婦和胎兒利弊也是考慮醫學指征引產中總體風險效益評估中的一部分，但在實際思維中，應根據特定指征決定是否引產，宮頸條件與確定是否引產無關。無論在研究還是在臨床實踐中，確切地區分有利的(成熟的)和不利的(不成熟的)宮頸的定義是不存在的。

　　描述宮頸成熟度的最常用方法是Bishop評分，一般來說，Bishop評分大於8分表示引產後經陰道分娩的成功性與自然臨產後的類似，定義為成熟宮頸。許多研究發現，Bishop評分低於或等於6分的孕婦，引產後比自然臨產後的陰道分娩的成功性低，而剖宮產的可能性高，Bishop評分低於或等於6分用來表示不成熟宮頸。由於Bishop評分最初是為了預測經產婦在孕足月後進入陰道分娩的可能性，這使其對初產婦引產後的臨床結局預測性較差，在研討會期間也把產婦產次和孕齡列入到了影響因素中。

　　有引產的醫學指征時才可以考慮促宮頸成熟。因為沒有醫學指征的引產不應該在宮頸未成熟時進行，促宮頸成熟不是中的選項。雖然，在前瞻性臨床試驗中宮頸催熟劑沒有被證明可以減少剖宮產的可能性，但它們的使用可以影響產程的長短。

　　引產失敗和產程停滯的定義

　　因為引產的目標是經陰道分娩，隻要產婦和胎兒情況良好，應該允許有足夠的時間讓其進入產程和讓產程繼續進展。慎重選擇引產和嚴格掌握因引產失敗或產程進展不順利需要剖宮產的明確界定標準，實際上可能避免許多不必要的首次剖宮產。

　　在這中間，第一產程中區分“引產失敗”和“產程停滯” 是很重要的。引產失敗應該定義為在允許人工破膜(完成促宮頸成熟後)情況下，應用縮宮素之後24小時仍未出現規律宮縮和宮頸改變(見圖1，圖2)。

　　有研究表明，一半以上接受引產產婦的潛伏期持續至少6小時，近五分之一的潛伏期長達12小時或更長。在一項多中心研究中，近40%的產婦在12小時的催產素及破膜後仍處於潛伏期，最後卻成功地經陰道分娩了。這些數據表明，除非使用催產素大於24小時或破膜12小時以後，否則，引產失敗不應該被定義在潛伏期失敗。文獻已經報道很多引產和促宮頸成熟的方法，但並沒有發現某種方法確切地優於其他的方法。具體方法的選擇應因人而異，一旦決定引產，圖1中提供的路徑是一個通常選擇的方法。

　　引產失敗和產程停滯的定義

　　1.引產失敗：

　　無人工破膜禁忌症者，破膜後靜點縮宮素引產24小時未能引起規律宮縮(如每3分鍾一次)和宮頸變化。

　　2.第一產程停滯：

　　宮口開大≥6cm*並且已經破膜情況下，4h以上的有力宮縮(例如，超過200M)或宮縮不滿意情況下6h以上宮頸沒有變化。

　　3.第二產程停滯：　　無進展(下降或旋轉)：初產婦有硬膜外分娩鎮痛持續4h或以上，經產婦有硬膜外分娩鎮痛持續3h或以上；初產婦無硬膜外分娩鎮痛持續3h或以上，經產婦無硬膜外分娩鎮痛持續2h或以上。

　　*由於產婦可能仍在產程的潛伏期，診斷6 cm之前的活躍期停滯可能需要額外的時間和幹預(見圖1的建議)。

　　一個有爭議的問題

　　有一個很有爭議的問題，這就是應該允許引產持續多久？是否讓12小時或更長時間引產後產程不進展但又沒有母兒因素需立即分娩的患者適當“休息”？

　　對於因某些特定母兒因素決定引產者，如果這些因素隨時間推移會對母兒更為不利，那麼停止引產顯然不是一個恰當的選擇，這種例子有先兆子癇、胎兒生長受限、妊娠期糖尿病和胎膜早破。另一方麵，有時決定引產既不是因為孕產婦也不是因為胎兒病情急劇惡化，例如妊娠達到41周的引產。盡管這是產科臨床實踐中的常見難題，但現有專業機構發布的指南缺乏清楚的闡述。

　　從已經發表的臨床試驗中看到允許促宮頸成熟從單次劑量到數天內的多劑量給藥。母胎醫學協作網(Maternal-Fetal Medicine Units Network)的一個臨床試驗研究設計是把從開始催產素引產到宣布引產失敗的時間專門定義為大於24小時。在所有引產組中等待≥24小時才宣布引產失敗的臨床試驗中，臨床結局都是好的。

　　還特別注意到，在所有的這些引產臨床試驗中，破膜都是在安全、允許(產科麻醉醫生在產房)的情況下進行的。這個間接證據推論延緩了宣布引產時間不充分和胎膜還完整產婦的引產失敗是恰當的(圖1，圖2)。引產失敗還不應該與產程停滯混淆，在沒有進入產程的活躍期前，需要記載產程中的宮頸變化，否則不應對引產者診斷產程停滯(圖2)。一旦宮頸擴張達到6cm，產程進入活躍期後，引產產婦的分娩進展與自然臨產產婦的分娩進展是相似的，引產產婦在宮頸擴張6cm之前這一階段的持續時間較長。

　　2.產程中的臨床管理模式

　　醫護人員之間剖宮產率的巨大差異可能是因為他們對產程管理方式不同的結果。