臍帶結紮的最佳時機一直是一個有爭議的話題。雖然產科醫師及兒科醫師關注的側重點不同，但仍是大家共同關注的一個問題。產科醫師更關注臍帶結紮時間對產婦產時出血的風險影響等，兒科醫師更關注其對新生兒Apgar評分、新生兒窒息的影響及遠期預後。但是，包括美國在內，盡管許多關於新生兒臍帶延遲結紮和及早臍帶結紮的隨機對照試驗提示了臍帶延遲結紮的好處，但臍帶結紮的理想時機尚未建立。為了找到一個臍帶結紮的最佳時機，2012年12月美國婦產科醫師學會（ACOG），推出了一個最佳時機建議［1］；2014年美國婦產科醫師學會又再次提出實施延遲結紮臍帶［2］。該建議從新生兒結局、孕母結局、早產兒和足月兒的相關研究等方麵做了分析。

　　在20世紀50年代中期之前，“早結紮”定義為出生後1min內臍帶結紮，“晚結紮”定義為臍帶結紮的時間在出生後5min以上。而現在，定義有了新的轉變，2012年12月美國婦產科醫師學會的建議中提到：延遲結紮臍帶（delayed cord clamping，DCC），即在新生兒出生後至少30~60s後，或等待臍帶搏動停止後再結紮臍帶。

　　1、延遲臍帶結紮對新生兒的影響　　

　　1.1 延遲臍帶結紮可以增加新生兒的血容量 研究顯示，新生兒出生1min後由胎盤轉移到新生兒的血液約80mL，3min後達到100mL。

　　解讀：目前，各個國家，甚至發達國家，主要還是沿用“早臍帶結紮”（early or immediate cord clamping，ECC），即在新生兒出生後30s內結紮臍帶。雖然這一做法並沒有太多的循證醫學證據支持，而是臨床常用方式的延續，但仍普遍使用。主要有觀點認為，可以減少新生兒紅細胞增多症的發生和減少新生兒藍光光療，亦可以更積極地處理第三產程［3］。但ECC的最明顯弊端是容易導致新生兒、尤其是早產兒的低血容量。而對於延遲臍帶結紮，已有大量的研究證明，會增加新生兒的血容量。一項測量血容量的研究證實，通過延遲臍帶結紮，增加了在24~32周早產兒中通過胎盤輸血增加其血容量的可能性［4］。另一項研究對新生兒血容量和延遲結紮臍帶的相關性做了分析，發現3/4的輸血發生在出生後的第1分鍾，延遲臍帶結紮可平均給新生兒輸血19ml/kg，相當於21%的新生兒血容量，且最後的血容量不受使用縮宮素影響［5］。

　　1.2 延遲臍帶結紮可以減少新生兒輸血量

　　解讀：在新生兒重症監護室，因早產兒先天儲備不足或醫源性原因，新生兒常常需要輸血；在嬰兒期，要經曆生理性貧血期，更有甚者會因為貧血比較嚴重需要輸血治療。若能減少輸血，亦能減少新生兒重症監護病房因輸血導致的不良反應和潛在風險。目前，多項研究提示，臍帶延遲結紮很大程度上減少了輸血的風險［6-8］。在一項對妊娠33周以下的早產兒隨訪中發現，臍帶延遲結紮減少了至少在出生6周以前的嬰兒輸血的發生率［8］。研究中將新生兒隨機分為兩組，即臍帶早結紮組（ECC組）和延遲臍帶結紮組（DCC組），隨訪至產後42d，ECC組有10例未輸血，DCC組隻有2例，並且ECC組和DCC組的新生兒在Apgar評分、入院時體溫、藍光照射人數和時間方麵差異無統計學意義。

　　1.3 延遲臍帶結紮可以減少腦室內出血的發生

　　解讀：早產兒腦室內出血 （intraventricular hemorrhage，IVH） 指血液進入腦室。IVH已成為新生兒顱內出血的主要病理類型，胎齡越小，發病率越高，是早產兒常見疾病，其發病率高達55%，是導致早產兒死亡和傷殘的重要原因［9］。預後根據出血部位、伴發疾病及腦損害程度而異，嚴重者常常伴發神經係統後遺症。

　　現研究已證實，延遲臍帶結紮可減少早產兒腦室內出血的風險［10-12］。有研究將72例早產兒隨機分為兩組，即立即臍帶結紮組（ICC組）和延遲臍帶結紮組（DCC組），平均孕周分別為28.2周和28.3周，兩組新生兒壞死性小腸結腸炎和支氣管發育不良的發生率差異無統計學意義。DCC組的23例新生兒中僅2例發生IVH，而ICC組的18例早產兒中有9例發生IVH（P<0.05）。

　　DCC減少早產兒IVH風險的原因可能是DCC使新生兒獲得額外的血容量，可以穩定腦血流及其自動調節機製，促進氧轉運至受損組織，減少組織缺血性損害及免疫因子的釋放，從而降低腦室內出血的發生［12］。

　　1.4 延遲臍帶結紮可以減少因鐵缺乏引起的貧血 通過臍帶延遲結紮可使新生兒獲得更多的血容量，那麼，額外的血液也就意味著更多的鐵。由於鐵的缺乏會影響嬰幼兒的生長發育，而在發展中國家鐵的缺乏更為明顯，所以延遲臍帶結紮顯得更加有意義。

　　解讀：在一項對11個研究（包括2989名母親及新生兒）資料的分析中，DCC組較ECC組的新生兒血紅蛋白水平顯著增加，雖然這種效果沒有持續至嬰兒6個月齡時，但DCC組嬰兒鐵蛋白水平仍然較高［13］。與ECC組相比，DCC組嬰兒2～3個月齡時鐵蛋白水平高；3個月齡時鐵蛋白低於50μg/L者較少；6個月齡時鐵蛋白及儲存鐵水平較高［14］。Gupta等［15］將102名孕婦隨機分為ECC組（43名）和DCC組（59名），DCC組嬰兒3個月齡時上午平均鐵蛋白和血紅蛋白（118.4μg/L和99g/L）均明顯高於ECC組（73μg/L和88 g/L）。DCC能夠增加儲存鐵的優點，是支持延遲臍帶結紮的最重要的根據之一。

　　1.5 延遲臍帶結紮可以提供免疫因子和幹細胞出生後持續較長時間的胎盤輸血，即臍帶延遲結紮，這些有益的血液富含免疫球蛋白和幹細胞，提供了改進早產兒出生時器官功能障礙的修複能力以及重建出生時對早產兒造成的損害［16］。

　　解讀：眾所周知，早產兒的血液中含有較高水平的造血幹細胞。造血幹細胞可以根據需要定期遷移來修複受損組織。在一項研究中，將7周齡大鼠的一側頸動脈進行結紮，造成大腦的局部缺血性損傷，並將大鼠隨機分為兩組，治療組即在損傷24h內注射人臍血幹細胞，另一組未行注射，結果發現治療組擁有正常的行走能力且沒有腦癱出現，而未治療組則有腦癱發生［17］。而對於人類，幹細胞是否可以阻止或修複缺血性腦損傷，還需要進一步的研究。延遲臍帶結紮獲得的額外的血液，可以提供更多的幹細胞，建立充足的免疫補償，可以減少晚期敗血症的發生［18］。

　　1.6 其他 延遲臍帶結紮可以提高早產兒腦組織氧濃度

　　解讀：如上所述，延遲斷臍可增加新生兒血容量及動脈壓，這樣可以加強氧向腦組織的轉運，加強腦灌注，從而提高腦組織氧濃度。腦組織氧不足是早產兒腦損害發生發展的重要因素，增強供氧，減少缺血再灌注的損傷，可以減少早產兒腦損傷及新生兒缺血缺氧疾病的發生及多器官功能的損害［19］。

　　Baenziger等［20］將39例胎齡平均為30.4周的早產兒分為兩組，實驗組（延遲臍帶結紮）和對照組，實驗組將臍帶結紮時間延長至出生後60~90s，同時將胎兒放置於低於胎盤至少15cm處，並測定腦血紅蛋白濃度、腦血容量和腦組織氧飽和度，結果實驗組腦組織氧飽和度在出生後4、24h均高於對照組。

　　2、延遲臍帶結紮對母體的影響　　

　　延遲臍帶結紮對產婦的影響尚未得到充分的研究，雖然最初的指導方針建議，早期結紮臍帶可以降低產後出血的發生率，但是當前的證據表明，結紮臍帶的時間不影響產婦的失血量［21］。2003年，國際助產士聯合會和國際婦產科聯合會建議，待臍血管沒有搏動時再結紮臍帶可以避免新生兒貧血的發生。但在某些特殊情況下（如前置胎盤或胎盤早剝的新生兒），要權衡延遲臍帶結紮的益處和產婦的風險。來自墨西哥的隨機對照試驗同樣證實，DCC組和ECC組產後出血量差異無統計學意義，積極處理第三產程與延遲臍帶結紮並不矛盾，預防產後出血最重要的部分仍然是促進子宮收縮，預防子宮收縮乏力［22］。

　　3、擠壓臍帶　　

　　解讀：有學者提出擠壓臍帶（ umbilical cord milking，UCM） 的方法，即在新生兒出生後30s 內，離臍帶根部25cm 處鉗夾和斷臍；將新生兒置於輻射台上，臍帶抬高，從斷臍部位向新生兒方向以10cm/s速度捋臍帶2～5 次，然後在離臍帶根部2～3 cm 處斷臍［23］。一項臨床研究發現，將24~28周的早產兒分為擠壓臍帶組和立即結紮臍帶組，發現擠壓臍帶組早產兒血紅蛋白濃度、平均動脈血壓、72h尿量均明顯高於立即結紮臍帶組，並且降低了輸血發生率［24-25］。部分學者認為，擠壓臍帶可以避免由於延遲臍帶結紮時間而延誤了新生兒窒息複蘇，同時通過胎盤輸血而減少新生兒和嬰兒貧血的發生。但關於擠壓臍帶的方式還需要更多的研究來發現其潛在的益處和風險。對於擠壓臍帶，仍沒有足夠的證據支持擠壓臍帶在早產兒中的應用。

　　4、實施延遲臍帶結紮的顧慮　　

　　新生兒延遲臍帶結紮的實施遲遲未能開展起來，或許與部分學者憂慮的所謂延遲臍帶結紮的潛在風險有關。

　　解讀：首先，延遲臍帶結紮是否會引起新生兒的黃疸增加？現在大部分地區，甚至美國，盡管沒有充分的證據支持，立即臍帶結紮仍然是標準的做法。雖然這種做法的起源尚不清楚，在20世紀60年代的醫學文獻指出，臍帶延遲結紮較早臍帶結紮更容易導致膽紅素血症。2008年Cochrane係統評價中，顯示在5項試驗中（包括1762名新生兒），延遲臍帶結紮組需要光療的人數明顯增加（RR 1.69，95%CI 1.08~2.63）［13］。針對早產兒延遲臍帶結紮的利弊，已經有多個研究報道，Rabe等［26］的研究提示：臍帶延遲結紮（15項研究，738例早產兒，孕周24~36周）的早產兒，較早臍帶結紮者（7項研究，320例早產兒）會經曆一個更高的膽紅素峰濃度。另外，在3項研究（180例早產兒）中，因高膽紅素血症而需要光療的新生兒也明顯增加。盡管實施新生兒延遲臍帶結紮會引起新生兒高膽紅素血症，並導致需要光療的患兒增多，但不會引起新生兒任何重大的損害，不會導致新生兒進入NICU的人數增加，也不會增加新生兒的病死率，由此證明了延遲臍帶結紮的安全性。

　　其次，在特殊情況下延遲臍帶結紮如何與新生兒窒息複蘇進行配合？臨床工作中，對於需要窒息複蘇的新生兒，現在大部分的操作仍然是立即斷臍，交由兒科醫師處理。Katheria等［27］指出，若有新生兒需要窒息複蘇，可將新生兒置於母親兩腿之間，在未斷臍的情況下，予新生兒窒息複蘇操作：如清理氣道、正壓人工通氣等，在胎盤未剝離的情況下，實行延遲臍帶結紮，新生兒仍能通過胎盤-胎兒循環獲得額外的血液和氧氣，還可減輕新生兒因缺氧導致的全身各個器官的功能損害和腦損傷。需要複蘇的新生兒中，早產兒更多於足月兒，更需要額外的儲存鐵，更需要額外的氧氣，故在新生兒窒息複蘇中若能夠實行延遲臍帶結紮更能改善窒息複蘇的新生兒的預後。但由於某些限製，且需要多科醫務人員溝通配合來決定，具體的操作如何實施尚無相關指南。

　　實施延遲臍帶結紮最令人信服的理由就是，除可增加鐵的儲備外，還可改善早產兒神經係統發育的結局。在美國，僅2011年，就有56 931例極低出生體重（<1500g）新生兒分娩 ［28］。經頭顱超聲檢查出的腦室內出血的新生兒高達30%。在3~4級IVH中，有25%~50%的極低出生體重兒存在認知、行為、注意等問題。而如前所述，延遲臍帶結紮可以降低早產兒腦室內出血的發生，加強腦血流的灌注，增加腦組織氧濃度，對改進神經係統預後的結局有明顯的意義，故延遲臍帶結紮仍然是利大於弊的。

　　綜上所述，2014年ACOG再次提出全麵實施臍帶延遲結紮，抓住出生後的“黃金1分鍾”，增加新生兒鐵的儲備、改善新生兒神經係統疾病預後。

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