例1　　　

　　患者32歲，孕1 產0。因“停經30+1周，下腹脹痛1 h餘”於2011年3月7日11∶10收入湖北省婦幼保健院。患者孕期無規範產前檢查，入院前1 h餘開始感下腹脹痛，劇烈時呈撕裂樣疼痛伴頭暈、心慌、惡心欲吐，急診超聲檢查：提示“腹腔積液，子宮破裂可能”。

　　既往史：患者於2008年12月在外院行經腹多發性子宮肌瘤剔除術，最大肌瘤12 cm×10 cm×8 cm（子宮前壁肌壁間肌瘤）。

　　入院查體：體溫36.0 ℃，脈搏86次/min，呼吸22次/min，血壓112/65 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。急性病容，表情痛苦，貧血貌，心肺無異常，腹膨隆，下腹部見長12 cm縱形手術瘢痕，下腹部壓痛明顯，反跳痛（+），腹肌緊張，腹部移動性濁音（+）。

　　產科檢查：腹圍91 cm，宮高30 cm，胎方位左枕前位，先露頭，浮，陰道少量流血，胎心110~120次/min。

　　輔助檢查：血常規：白細胞14.24×109/L，紅細胞2.97×1012/L，血紅蛋白74 g/L，血小板259×109/L。凝血常規、肝功能、腎功能和電解質等檢查未見異常。

　　入院診斷：孕1產0，孕30+1周，瘢痕子宮破裂。

　　立即開通2條靜脈通道補液和配血，術前準備後即送入手術室，在全身麻醉下行剖腹探查術，術中見腹腔積血及血凝塊約1500 ml，子宮體部全層縱行裂開並向上延至左側角部，破裂口長約12 cm，破裂口處見凝血塊及胎盤組織，於11∶ 35娩出一活女嬰，Apgar評分1 min 1分、5 min 2分、10 min 4分，出生體重1450 g，即刻送新生兒科進一步治療，繼而予修補縫合子宮破裂口。患者總失血量約1700 ml，術中輸懸浮紅細胞5單位、新鮮冰凍血漿200 ml、血漿冷沉澱3單位，羥乙基澱粉（血漿代用品）1000 ml，晶體液2000 ml。

　　術後予抗炎、支持、對症等治療，術後第1天複查血常規：白細胞15.23×109/L，紅細胞2.58×1012/L，血紅蛋白70 g/L，血小板147×109/L。患者拒絕再輸血，給予口服貧血藥。

　　術後第6天複查血常規：白細胞9.12×109/L，血紅蛋白76 g/L。

　　術後第9天（因修剪腹部原手術瘢痕故延遲拆線）腹部傷口拆線甲級愈合，治愈出院。

　　2012年11月隨訪：患者產後4個月月經複潮，無異常。新生兒因早產、極低出生體重和窒息在新生兒科住院治療、監測、觀察、生活護理和喂養2個月後出院，目前體格發育及智力發育與同齡兒同步。

　　例2　　　

　　患者39歲，孕6產2。因“停經33+4周，下腹脹痛8 h”於2012年10月19日18∶04入院。患者孕期無規範產前檢查，入院當天早上10∶00開始下腹部脹痛到當地醫院就診，未給予特殊處理遂轉來湖北省婦幼保健院，期間感下腹痛加劇呈撕裂樣伴頭暈、心慌、惡心欲吐。

　　既往史：1997年在當地醫院行第1次剖宮產術，新生兒夭折，具體情況不詳；2000年在當地醫院行第2次剖宮產術娩一女嬰，現健在；患者在兩次剖宮產術之後接受3次人工流產術，具體情況不詳。

　　入院查體：體溫37 ℃，呼吸23次/min，脈搏123次/min，血壓103/63 mm Hg，急性病容，表情痛苦，貧血貌，雙肺聽診無異常，心率123次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹膨隆，下腹部見長12 cm縱形手術瘢痕，下腹部壓痛明顯，反跳痛（+），腹部肌緊張，移動性濁音（+）。

　　產科檢查：腹圍95 cm，宮高31 cm，先露頭，浮，陰道少量流血，胎心聽不清。

　　輔助檢查：血常規：白細胞17.38×109/L，紅細胞2.93×1012/L,血紅蛋白85 g/L，血小板212×109/L。凝血常規、肝功能、腎功能和電解質等檢查未見異常。

　　門診急診超聲檢查示：“盆腔、腹腔積液，子宮完全破裂可能”。入院診斷：孕6產2，孕33+4周，瘢痕子宮破裂。

　　入院立即開通2條靜脈通道補液和配血，術前準備後即送入手術室，在全身麻醉下行剖腹探查術，術中見腹腔積血及血凝塊約1800 ml，子宮體部全層縱行裂開，破裂口長約14 cm，破裂口處見凝血塊及胎盤組織，於18∶24娩出一活男嬰，Apgar評分1 min 2分、5 min 4分、10 min 7分，出生體重2000 g，即刻送新生兒科進一步治療。檢查子宮破裂口稍不整齊、呈小鋸齒狀，組織尚新鮮無感染征象。患者及家屬簽字要求保留子宮，予甲硝唑注射液局部衝洗後行子宮破裂口修補縫合術並行雙側輸卵管結紮術。總失血量約2000 ml，術中輸懸浮紅細胞6單位、新鮮冰凍血漿200 ml、血漿冷沉澱4單位、羥乙基澱粉1000 ml，晶體液3000 ml。術中生命體征平穩。

　　術後予抗炎、支持、對症等治療，術後第2天複查血常規：白細胞15.32×109/L，紅細胞2.75×1012/L，血紅蛋白83 g/L，血小板135×109/L。

　　術後第7天複查血常規：白細胞9.45×109/L，血紅蛋白89 g/L。

　　術後第10天（因修剪腹部原手術瘢痕故延遲拆線）腹部傷口拆線甲級愈合，術後第11天超聲檢查子宮破裂口愈合情況未發現異常，治愈出院。

　　出院後30 d隨訪：患者術後恢複好，子宮複舊好，無不適感。新生兒因為早產兒、低出生體重和窒息在新生兒科住院治療、監測、觀察、生活護理和喂養28 d後出院，目前預後尚好。

　　討論　　　

　　1.瘢痕子宮破裂的原因：

　　子宮破裂按發生原因，分為自然破裂和損傷性破裂；按其破裂程度分為完全性破裂和不完全性破裂[1]。近年來，隨著我國的剖宮產率不斷上升，以及育齡婦女子宮肌瘤剔除術的廣泛開展，瘢痕子宮妊娠逐年增多，瘢痕子宮是孕期子宮破裂的重要高危因素之一[2]。凡曾行剖宮產手術（特別是古典式剖宮產術）或曾行子宮肌瘤剔除術的孕婦，在妊娠中、晚期發生子宮破裂的可能性增加[3]。剖宮產術或子宮肌瘤剔除術後的子宮肌壁留有瘢痕，形成薄弱環節，於妊娠晚期或分娩期宮腔內壓力增高時可使瘢痕破裂[1]。如前次手術後伴感染及切口愈合不良者再次妊娠，發生子宮破裂的危險性更大[1]。文獻報道瘢痕子宮破裂發生多與滋養細胞植入子宮瘢痕處有關[4]。子宮肌瘤剔除術的主要危險在於出血，日後妊娠需警惕子宮破裂及胎盤植入[5]。

　　分析本資料2例瘢痕子宮破裂的原因：（1）病例1可能與既往行多發性子宮肌瘤剔除術有關，剔除之最大肌瘤（12 cm×10 cm×8 cm）部位在子宮前壁肌壁間，肌瘤剔除後此處肌層薄弱，妊娠後肌層纖維斷裂致子宮破裂。（2）病例2曾在當地醫院行2次剖宮產術，之後又接受3次人工流產術，子宮壁瘢痕、纖維組織增生，彈性下降，極易發生子宮破裂。大多數學者認為，隨著剖宮產次數增加，發生子宮破裂的風險增加[6]。進行過2次剖宮產的孕婦再次妊娠時子宮破裂的發生率為1.7%，而僅行過1次剖宮產的孕婦子宮破裂的發生率為0.6%[7]。

　　2.瘢痕子宮破裂的診斷要點和鑒別診斷：

　　（1）診斷要點[8]： ①兩例病例均具有子宮破裂的高危因素，病例1曾行多發子宮肌瘤剔除術，病例2曾行2次剖宮產術；②均有下腹脹痛，劇烈時呈撕裂樣疼痛伴頭暈、心慌、惡心欲吐、陰道流血以及休克前期症狀，腹部檢查有明顯腹膜刺激征，腹部移動性濁音陽性；③胎心異常：病例1胎心減速，病例2胎心聽不清；④兩例超聲均提示“腹腔積液，子宮破裂可能”。（2）鑒別診斷[8]：胎盤早剝常因發病急，劇烈疼痛、內出血、休克等症狀與子宮完全破裂混淆。①胎盤早剝常伴發於妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期，或有外傷史；②胎盤早剝子宮板狀硬，壓痛明顯，胎位不清；③超聲提示胎盤基底部血流信號連續性中斷，胎盤異常增厚、胎盤後血腫。

　　3.瘢痕子宮破裂的處理：

　　正確的早期診斷、嚴密的監護、及時的處理有利於改善不良的妊娠結局[9]。在瘢痕子宮破裂的處理上，首先要體現一個“急”，救治及時，在搶救休克同時盡快手術止血，術前準備及麻醉快速從簡，在子宮破裂發生的30 min內施行手術是降低永久性損傷及胎兒死亡的主要治療手段[10]；及時補充血容量及凝血因子，維持有效血循環，改善組織細胞的缺血缺氧，從而挽救母嬰生命、避免嚴重並發症的發生。本資料病例的成功救治充分體現了“急”和“快”。子宮修補術是子宮破裂最常見手術方式，對無再生育要求的產婦，應行雙側輸卵管結紮術，以免再次妊娠發生子宮破裂[11-12]。隨著產科急救技術的提高，在保證患者生命安全的前提下即使無再生育要求也應盡可能保留子宮，使患者日後的生理功能和盆底功能得到良好的保護。本組2例患者均因診斷與救治及時而挽救了母嬰生命、保留了子宮，取得良好的妊娠結局。

　　4.瘢痕子宮破裂的預防：

　　鑒於在妊娠晚期和分娩期的瘢痕子宮常無先兆破裂的症狀，發生後甚至無搶救機會，其預防尤為重要。預防措施包括以下幾點：（1）做好計劃生育，避免多次人工流產，節製生育，減少多產。（2）降低剖宮產率。（3）做好圍產期保健工作，對有瘢痕子宮等高危因素者，妊娠前後應加強相關知識的宣教，增加孕婦的主動防範意識，有腹痛症狀時應盡快就醫，足月後應與患者做好溝通，討論和選擇合適的分娩方式，以減少不良妊娠結局的發生。