例1

        女，37歲，1997年因原因不明的不孕在外院行黃體期長方案超促排卵：曲普瑞林控釋注射液0.1 mg降調，果納芬注射用重組人促卯泡激素(rFSH)/人絕經期促性腺激素(hMG)促排卵，取卵12個，行常規體外受精(IVF)。移植胚胎2個後妊娠，次年剖宮產一活嬰，但因新生兒窒息而死亡。2010年5月再次在外院行IVF一胚胎移植技術(ET)常規方案獲卵10個，行2枚鮮胚移植而妊娠。移植後每天予黃體酮40mg肌肉注射2次，持續3個月。早孕反應明顯，孕4個月自覺胎動。孕中期B型超聲提示卵巢增大，約5.0 cm×3.3 cm×2.3 cm，考慮藥物引起卵巢增大未行特殊處理。到我院建卡產檢9次，2010年12月因產檢發現血壓升高，考慮孕2產l孕33“周雙胎妊娠，妊娠高血壓疾病，診斷為重度子癇前期，瘢痕子宮、珍貴胎兒住院治療。住院過程中發生一胎死亡，一胎生存，繼續期待治療至孕36+2周行剖宮產術娩一活男嬰，體質量2 450 g，Apgar評分9—10分;同時娩一死胎。術中發現左卵巢囊實性腫瘤，約5.0 cm×4.0 cm×4.0 cm大小，行左卵巢腫塊楔形切除術。術後卵巢腫塊送病理，病理報告為左卵巢黏液性乳頭狀囊腺瘤，部分區域腺體呈交界性改變：術後按交界性腫瘤原則進行後續治療，隨訪1年患者無瘤生存良好.

        例2

        女，29歲，2008年因不孕症就診發現附件包塊，在外院行腹腔鏡手術，術後病檢報告為卵巢子宮內膜囊腫，診斷子宮內膜異位症。2011年6月在我院體檢B型超聲未見異常。2011年7月26日在我院行常規方案促排卵後獲卵10個，常規IVF後行2枚鮮胚移植而妊娠，移植成功後每天予黃體酮40mg肌肉注射2次，13服地屈孕酮片40m每日2次保胎治療。早孕反應明顯，孕4個月自覺胎動，到我院建卡產檢6次。2012年3月1日產檢發現血壓升高，因孕2產1孕33周雙胎妊娠，診斷妊娠高血壓疾病並行解痙等治療。2012年3月23 13產檢B型超聲提示右側有一低回聲1 1 cm×10 cm包塊，考慮妊娠合並子宮肌瘤未行特殊處理。至孕36+，周行剖宮產術娩一活男嬰，體質量2500 g，Apgar評分9。10分，活女嬰，體質量2300 g，Apgar評分9—10分。術中發現右卵巢實性腫瘤，約20 cm×15 cm×10 cm大小，術中行快速冷凍病理檢查，報告為卵巢惡性腫瘤(圖1)。即請婦科腫瘤專家上台探查，發現右側卵巢腫瘤，並與側盆壁粘連;左側卵巢稍大，腹膜及大網膜布滿粟粒狀轉移灶，故行雙側附件及大網膜切除。術後查腫瘤標誌物全套僅CAl25偏高(139.10 U/m1)，右卵巢腫塊病理檢查顯示右卵巢胚胎性癌，且輸卵管係膜見腫瘤轉移大網膜及左卵巢、左輸卵管轉移。按惡性腫瘤治療原則進行後續治療。隨訪3個月，患者膀胱和直腸等部位廣泛轉移，一般情況欠佳，正在進行輔助放化療。

        目前認為，促排卵藥物主要通過促性腺激素導致卵巢上皮組織增殖分化，從而誘發卵巢腫瘤四;其次，周期性促性腺激素(如FSH、黃體生成素LH)分泌導致排卵數目及次數的增加，其所伴隨的卵巢上皮細胞反複損傷一修複可能增加腫瘤發生的危險I“。

        總之，IVF對於遠期罹患瘤主要是卵巢癌的影響是存在的，因此，在IVF谘詢時應有告知義務。IVF患者促排卵藥物的大量應用可使卵巢上皮持續過度增殖，促排卵治療使得患者的卵巢體積一般均大於正常用。因此，本組病例1在孕期常規超聲檢查中發現卵巢增大但未引起重視;病例2孕晚期發現盆腔腫塊為實質性，患者有子宮內膜異位症病史考慮為子宮肌瘤而誤診。由於孕晚期胎兒肢體遮擋等原因不易發現腫瘤，超聲提示部分患者出現腹腔積液,但在孕早期我們懷疑卵巢過度刺激症(ovarian hyper.stimulationsyndrome，OHSS);在孕晚期會想到妊娠期合並症而忽視相對少見的卵巢腫瘤。有學者提出症狀指數的概念[91，並研究了其早期發現卵巢癌的價值，如盆腔疼痛、腹脹、腹圍增加、食欲下降和早飽感等;卵巢癌晚期伴有腹腔積液引起壓迫或墜脹症狀等。這些臨床表現在孕期更是缺乏特異性，容易與孕期一些生理症狀相似而忽略，使得卵巢癌在孕期未得到及時的診斷。但臨床醫師應重視腫瘤標誌物檢查，目前常用的腫瘤標誌物有CAl25、癌胚抗原(CEA)、HE4等對惡性腫瘤早期發現有重要的價值。盡管孕期有些腫瘤標誌物缺乏特異性，但這種檢查在妊娠期簡單而無創，對其早期診斷及治療可起到重要指導作用。手術是目前治療妊娠合並卵巢惡腫瘤的主要方式，其中最重要的是妊娠期間手術時機的選擇。Leiserowitz等認為，早孕期發現的卵巢腫瘤最多，但近70%為功能性囊腫，無需處理。而對於卵巢腫瘤直徑超過6 cm、腫瘤結構複雜(帶有明顯的乳頭或實性成分、不均質、血運豐富等)、伴有腹腔積液或者特異性腫瘤標誌物(如CAl25、甲胎蛋白等)異常升高者[Iq，應盡早手術幹預以明確腫瘤性質。如果僅擔心手術對妊娠的影響而拖延手術，就可能錯失治療時機，使腫瘤的期別和預後發生改變。本組l例在剖宮產術中發現卵巢腫瘤術後確診為交界性腫瘤，1例在剖宮產術中確診為卵巢癌Ⅲ期，均延誤診斷。對接受過促超排卵治療的患者應追蹤檢查，特別是有高危因素者，如多次接受促超排卵治療者、有持續性卵巢增大或促超排卵後出現卵巢囊腫及有癌症家族史者更應加強監測，以便及時發現並進行治療。臨床醫生要詳細記錄病史及接受促超排卵藥物的使用情況及聯係方式，以利於日後的跟蹤隨訪和研究。

本文來源於《腫瘤臨床與研究》2014年1月第26卷第一期。

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