婦產科

妊娠期貧血及其規範管理

作者:唐宇平,應豪 來源:《中國實用婦科與產科》雜誌 日期:2015-08-17
導讀

貧血對母體、胎兒和新生兒可造成近期和遠期影響,可使妊娠期高血壓-子癇前期、胎膜早破、胎兒生長受限、早產、產褥期感染發病風險增加。

貧血對母體、胎兒和新生兒可造成近期和遠期影響,可使妊娠期高血壓-子癇前期、胎膜早破、胎兒生長受限、早產、產褥期感染發病風險增加。

摘要  


  貧血是妊娠期常見的內科合並症,影響著全球5600萬的妊娠期婦女的健康,其中2/3來自亞洲,是圍生期預防保健的重要內容。妊娠期血容量的增加與血漿及紅細胞的增加不成比例是貧血多發的重要原因。其中,營養性貧血尤其是缺鐵性貧血最為常見,目前最主要的防治方法是口服鐵劑和注射鐵劑補鐵。同時,由於遺傳缺陷引起的地中海貧血嚴重威脅著母兒的健康,故其預防、早期識別和相應的治療措施對母兒的安全具有重要意義。


  妊娠期貧血較為常見,據世界衛生組織資料顯示,全球80%以上的國家妊娠期貧血的發病率大於20%,發病率從美國的5.7%到岡比亞的75%不等,全球平均的發病率接近41.8%。中國作為發展中國家,妊娠合並貧血的患病率為50%左右,城市孕婦34%,孕早、中、晚期貧血患病率分別為20%~21%、30%~41%和48%~55%。按Hb水平將貧血分為:輕度貧血:Hb100~109g/L;中度貧血:Hb70~99g/L;重度貧血:Hb<70g/L;極重度貧血:Hb<40g/L。妊娠期血容量的增加與血漿及紅細胞的增加不成比例是妊娠期貧血多發的重要原因。妊娠期貧血的分類很多,包括缺鐵性貧血(iron deficiency anemia,IDA)、巨幼紅細胞性貧血(megaloblastic anemia,MA)、急性失血致貧血、地中海貧血(地貧)及再生障礙性貧血等。大量研究表明,貧血對母體、胎兒和新生兒可造成近期和遠期影響,可使妊娠期高血壓-子癇前期、胎膜早破、胎兒生長受限、早產、產褥期感染發病風險增加。本文分別就IDA、MA及地中海貧血3種常見妊娠期貧血的防治及管理加以闡述。


1、缺鐵性貧血  


  1.1 IDA概述


  在非瘧疾流行地區,貧血孕婦超過50%是IDA,其表現為小細胞低色素性貧血,即血紅蛋白<110g/L,紅細胞平均體積<80fL,平均紅細胞血紅蛋白量<27pg,紅細胞平均血紅蛋白濃度<32%,白細胞和血小板計數均正常。血清鐵蛋白濃度(serum ferritin,SF)<20μg/L提示鐵缺乏。按儲存鐵檢驗指標,將妊娠期缺鐵和IDA分3期:第1期,鐵減少期(iron depletion,ID),體內儲存鐵下降,血清鐵蛋白<20μg/L,Hb及轉鐵蛋白飽和度正常;第2期,細胞生成缺鐵期(iron deficient erythropoiesis,IDE),紅細胞攝入鐵降低,血清鐵蛋白<20μg/L,轉鐵蛋白飽和度<15%,Hb正常;第3期,IDA期,紅細胞內血紅蛋白明顯減少,血清鐵蛋白<20μg/L,轉鐵蛋白飽和度<15%,Hb<110g/L。在我國,孕婦ID、IDA患病率分別為42.6%、19.1%,在孕晚期高達51.6%、33.8%。


  1.2 鐵代謝


  食物中的鐵大多以二價鐵(Fe2+)經小腸、主要是十二指腸及空腸上段吸收入血,吸收入血的Fe2+經銅藍蛋白氧化成三價鐵(Fe3+),與轉鐵蛋白結合後轉運到組織或通過幼紅細胞膜轉鐵蛋白受體胞飲入細胞內,再與轉鐵蛋白分離並還原成Fe2+,進而參與血紅蛋白的合成,另一部分至肝、脾、骨髓等器官的單核巨噬細胞係統儲存起來。鐵主要儲存於循環紅細胞的Hb中,占體內總鐵含量的2/3,另1/3大多數以血漿鐵蛋白和含鐵血黃素形式存在。人體每天對鐵的需要量應足以代償身體的丟失,並能滿足機體生長的需要,尤其在妊娠期。正常情況下,人體膳食鐵吸收率大約15%,隨著妊娠的進展,對鐵的需要量加大,鐵吸收也隨之增多。


  1.3 妊娠期IDA的原因


  正常情況下,鐵的吸收和排泄保持著動態平衡,人體一般不會發生鐵缺乏,隻有在鐵攝入不足、吸收障礙或丟失過度的情況下,長期鐵的負平衡才會發生鐵缺乏,進而發生IDA。妊娠期孕婦發生IDA的原因主要有:(1)妊娠期早孕反應如惡心、嘔吐或擇食、厭食等,影響鐵的攝入。妊娠期胃腸蠕動減弱,胃酸缺乏,影響鐵的吸收,若母體無適量的鐵儲備,易發生IDA。(2)孕期血容量的增加與血漿及紅細胞的增加不成比例,其中血漿平均增加了40%~45%,紅細胞生成增加18%~25%,血液相對稀釋而出現生理性貧血。(3)正常年輕婦女體內儲存鐵約300mg,而整個妊娠期總需求約1000mg,其中500mg用於妊娠期的血液的增加,300mg主動向胎兒和胎盤運輸,200mg通過正常的途徑丟失。所以,若不增加孕期的鐵攝入量,即使鐵儲備正常的孕婦也可能發生IDA。(4)孕婦對胎兒的供鐵是逆濃度梯度的主動運輸,所以即使出現IDA也並不會停止對胎兒供應鐵。


  1.4 IDA的治療


  應該對有鐵缺乏高危因素的非貧血孕婦進行血清鐵蛋白的測定,高危因素包括:曾患過貧血的女性、多次妊娠或在1年內連續妊娠以及素食者。一旦被診斷為IDA,應及時治療,治療的方法主要包括:(1)口服鐵劑治療。常作為輕中度妊娠期IDA首選治療方法。對Hb>90g/L的妊娠早、中期IDA通常首先采用口服鐵劑治療,劑量一般為每日100~200mg(以元素鐵含量計),繼續增大劑量副反應增加。亞太地區專家組推薦治療Hb含量為100~104g/L的妊娠期IDA,口服鐵劑量為80~100mg/d。常用的口服鐵劑有硫酸亞鐵、富馬酸亞鐵、葡萄糖酸鐵、多聚麥芽糖鐵等。口服鐵劑的缺點是其效能有限及容易發生一些不良反應,如常見上腹部不適、惡心、嘔吐、腹瀉或便秘等胃腸道不良反應。(2)注射鐵劑治療:包括肌內注射和靜脈注射。在Hb升高水平、鐵儲存量增加方麵以及Hb恢複速度方麵,注射鐵劑療效優於口服鐵劑,但注射鐵劑可能產生嚴重過敏反應、靜脈血栓形成等威脅孕婦生命的嚴重不良反應,所以一般隻在患者不能耐受口服鐵劑治療或口服鐵劑治療無效時才考慮注射鐵劑治療。注射鐵劑的劑量取決於孕婦體重和血紅蛋白水平,目標是使Hb達到110g/L。現在臨床應用的靜脈注射用鐵劑有低分子右旋糖苷鐵、葡萄糖酸鐵、蔗糖鐵等。現在應用的新型注射鐵劑如蔗糖鐵安全有效,不良反應較少,療效較好,孕婦也易耐受。(3)輸血治療:隻有在注射鐵劑治療無效或病情極為危重時,作為治療妊娠期IDA的最後對策,才考慮輸血治療。對靜脈注射鐵劑無反應的Hb<90g/L的妊娠期IDA,或妊娠晚期特別是臨近分娩時仍然存在的危及母嬰生命的嚴重貧血才采取輸血治療較為適宜。


  1.5 IDA的預防


  IDA的高發病率及其對母兒的不良影響使得對IDA的預防非常重要,預防措施主要如下:(1)增強營養,注意營養均衡,多食含鐵豐富的食物。(2)加強圍產期保健,對所有孕婦在首次產檢(最好在孕12周以內)篩查血常規,以後每8~12周重複篩查。血常規測定是確定貧血的初篩試驗,有條件者可檢測血清鐵蛋白、血清鐵及轉鐵蛋白飽和度等,有助於診斷IDA。(3)所有的月經期婦女每周補充60mg的硫酸亞鐵可以使其在妊娠前有充足的鐵儲備。(4)在妊娠期IDA高發的地區,所有的孕婦建議盡早的每日補充60mg的元素鐵及400μg的葉酸,並且維持至產後6個月以確保充足的鐵儲備。(5)由於鐵儲備過多會引起胃腸道不適的副反應,遠期補鐵效果可能並不佳,同時高Hb特別是Hb>135g/L可以導致妊娠期高血壓、子癇前期、小於胎齡兒、低出生體重兒、低Apgar評分等發生的風險增加,所以孕婦每周口服補充元素鐵及葉酸被認為是和每日補鐵同樣有效的更佳選擇。(6)不同經濟發展水平、不同國家地區以及不同人種發生IDA的情況不同,所以,應根據地域和人群特異性的大型臨床研究,製定出適宜於當地孕婦的科學的營養指南。


2、巨幼紅細胞性貧血  


  MA是僅次於IDA的營養缺乏性貧血,在各國的發病率相差很大,在發達國家已經很少見,在我國高發於山西、陝西、河南等。MA是由於葉酸及維生素B12缺乏引起脫氧核糖核酸合成障礙而發生的一組貧血,其中95%是由葉酸缺乏引起。


  2.1 葉酸缺乏引起的MA


  大部分的MA是由葉酸缺乏引起,但隨著人們生活水平的提高以及對孕期增補葉酸可預防胎兒開放性神經管缺陷的認識,由葉酸所致MA逐步減少。正常非妊娠婦女每天葉酸需要量為50~100μg/d,妊娠期葉酸推薦量為400~800μg/d。在葉酸需求量顯著增加的情況下,如多胎妊娠或溶血性貧血、鐮刀形紅細胞疾病,則需增加葉酸的補充。有證據表明,以往分娩過神經管畸形新生兒的婦女,如果本次妊娠前和早孕期每天攝入4mg葉酸,則其複發率降低。葉酸缺乏引起的MA的治療應包括補充葉酸、營養飲食和鐵劑。每天至少口服1mg葉酸可產生顯著的血象變化。治療4~7d後,網織紅細胞計數明顯增加,白細胞減少和血小板減少迅速得到糾正。在開始治療前,必須對所有孕婦排除維生素B12缺乏引起的MA,因為補充葉酸雖可以糾正維生素B12缺乏引起的MA,但會引起神經精神症狀。


  2.2 維生素B12缺乏引起的MA


  維生素B12缺乏引起的MA主要是由於消化係統疾病(慢性萎縮性胃炎,胃腸道手術後等)以及素食主義,惡性貧血較少。維生素B12缺乏增加了新生兒神經管畸形的風險,有研究表明維生素B12缺乏孕婦新生兒神經管畸形的風險是正常孕婦的2.5~3倍。富含維生素B12的飲食習慣是最佳的預防方法,如維生素B12缺失嚴重,可根據情況每日1次肌肉注射100~2000μg維生素B12。


3、地中海貧血(thalassemia)  


  3.1 地中海貧血概述


  地中海貧血即珠蛋白生成障礙性貧血,是一組性質相似的遺傳性疾病。由於常染色體的遺傳缺陷,一種或幾種組成珠蛋白的肽鏈合成減少或不能合成,造成血紅蛋白分子結構異常,使血紅蛋白合成不足而發病。按珠蛋白肽鏈缺陷不同,地中海貧血可分為α、β、δ、δβ和γδβ等不同類型,其中α和β地中海貧血是最重要的類型。本病最初發生於地中海地區,以後世界各地都有發現。高發於我國的兩廣地區、長江流域以及東南亞等地區。α地中海貧血分為靜止型、標準型、血紅蛋白H病(HbH)和血紅蛋白Bart胎兒水腫綜合征。靜止型、標準型地中海貧血患者常無症狀,無需治療;HbH患者出現輕度或中度貧血,伴肝脾腫大或黃疸,少數表現為重度貧血,需輸血治療。β地中海貧血分為輕型、中間型及重型。輕型、中間型β地中海貧血患者一般不需治療,但重型β地中海貧血患者在出生後貧血進行性加重,有黃疸、肝脾腫大,需要輸血治療。妊娠期地中海貧血多為β-珠蛋白生成障礙性貧血的輕型患者,對妊娠多無影響。重型者因貧血嚴重,紅細胞形態改變顯著,絕大多數病人於兒童期死亡,在妊娠期極為少見。若夫妻雙方均為同類型地中海貧血,則需采取有創產前診斷方法對胎兒進行地中海貧血基因診斷,目前臨床較為常用的有創產前診斷方法包括絨毛穿刺(孕10~12周)、羊水穿刺(孕18~22周)和臍靜脈穿刺(孕24周以後)。


  3.2 地中海貧血的治療


  妊娠期對於輕微的地中海貧血沒有特異的治療方法,目前治療重症地中海貧血的治療方法有:(1)規範性長期輸血和去鐵治療仍是本病最主要的治療方法,輸血指征包括:①應確診患兒為重症β-地貧。②兩次血常規檢查(間隔>2周)Hb<70g/L者,並排除感染等因素影響。③Hb>70g/L但伴有明顯麵容骨骼改變、生長發育障礙及髓外造血的表現。由於長期高量輸血,骨髓無效紅細胞生成及胃腸道鐵的吸收增加,導致體內鐵超負荷,損傷心、肝、腎和內分泌係統,甚至發生血色病。盡早長期使用鐵螯合劑能明顯防止鐵負荷並發症,延長患者的生存期,改善生活質量。目前臨床應用最為廣泛而且最有效的是去鐵胺(DFO)。(2)造血幹細胞移植。造血幹細胞移植是目前根治地中海貧血的惟一方法。包括:骨髓移植(BMT)、外周血造血幹細胞移植(PBSCT)和臍血移植(UMBT)。(3)誘導產生胎兒血紅蛋白(fetal hemoglobin,HbF)來替代α/β珠蛋白比例失調,被認為是治重症β地中海貧血的新策略。羥基脲是最常用的HbF誘導劑。(4)其他的治療方法包括造血幹細胞定向基因轉移、脾切除及脾動脈栓塞等。


4、結語  


  妊娠是婦女的特殊生理時期,妊娠期血容量的增加與血漿及紅細胞的增加不成比例,以及對鐵、葉酸及維生素B12的需求增加導致營養性貧血高發。特別是IDA,預防性補鐵可以增加鐵儲備,減少IDA的發生。對於地中海貧血,雖在孕期貧血中所占比例不多,但重型地中海貧血的病死率高,必須加以重視,特別是產前基因診斷,阻止該病重症高危兒的出生,是目前預防本病行之有效的方法。因此,作為產科醫師,提高對妊娠期貧血的病因識別,加強早期預防,對其後續的處理具有重要的意義。


  參考文獻(略)

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