病例簡介

　　病史

　　患者女性，33歲，停經15周。既往有人工流產史1次，晚期自然流產史2次（2009年，妊娠23周時，無誘因情況下發生胎膜破裂，導致晚期流產；2010年，妊娠20周時再次發生晚期流產）。

　　檢查

　　妊娠前宮腔鏡檢查示，宮頸管可無阻力地順利通過8號海格氏（Hegar）擴張器，宮腔正常，提示宮頸機能不全。入院後檢查示，胎心率150 bpm，宮口閉，宮頸陰道部長約20 mm。超聲檢查示，宮內單活胎15周，宮頸形態呈T型，長35 mm。

　　診斷

　　孕4產0，宮內妊娠15周，單活胎；宮頸機能不全。

　　處理

　　完善術前相關檢查後，患者接受了擇期宮頸環紮術治療。妊娠期間定期複查示，宮頸無變化。妊娠37周時拆除縫線，40周時自然分娩1名健康男嬰。

　　概述

　　連續發生3次或以上的自然流產者稱為複發性流產。

　　分類 發生在12周以前的流產定義為早期流產，妊娠12~28周的流產定義為晚期流產。

　　根據流產發生前是否有足月分娩史，可分為原發性和繼發性兩種。原發性複發性流產指在複發性流產發生前無足月活胎分娩史；繼發性複發性流產指在複發性流產前曾有足月活胎分娩史。

　　發病原因 該病常見病因有解剖結構異常、母體內分泌異常、免疫功能異常、胎兒或夫妻雙方染色體異常、母體生殖道感染等。

　　常導致流產的解剖異常類型 晚期自然流產多為子宮解剖異常所致。臨床上主要分以下幾種：① 宮頸因素，如宮頸機能不全；② 子宮內膜病變，如子宮內膜息肉、宮腔粘連等；③ 子宮肌層病變，如子宮肌瘤、子宮腺肌症；④ 子宮發育畸形，如雙角子宮、單角子宮、縱隔子宮等。

　　宮頸機能不全與複發性流產

　　典型病史是診斷宮頸機能不全的關鍵。此外，在非妊娠期可行宮頸管寬鬆度探測，若宮頸內口可無阻力地通過8號海格氏（Hegar）擴張器則應考慮宮頸機能不全。妊娠期可通過超聲檢查宮頸長度及宮頸管內口形狀變化以判斷是否存在宮頸機能不全（圖1）。正常妊娠期，宮頸形態應為T形，正常長度應≥30 mm，若宮頸內口有擴張，且長度≤25 mm，則應考慮宮頸機能不全。

　　宮頸環紮術是治療宮頸機能不全的主要方法。根據手術時機的不同可分為擇期環紮術及緊急環紮術。

　　經麻醉和常規外陰、陰道消毒後，用單葉陰道拉鉤暴露宮頸，用卵圓鉗夾持宮頸前唇，輕輕向下牽拉，用大三角針或圓針、10號絲線或4號尼龍線，靠近陰道穹隆部宮頸內口，自宮頸11點處進針，在約9點處出針，深達宮頸部深處，繼而8點處進針，6點處出針，5點處進針，3點半處出針，最後在3點處進針，1點處出針，將1 cm長橡皮管穿入線中，收緊縫線 ，在陰道前穹隆部打結環行線紮緊（圖2）。術後定期隨診，待分娩發動前拆線。

　　其他可能導致複發性流產的解剖因素

　　子宮內膜病變 近年來，因宮腔內操作增多，宮腔粘連及子宮內膜息肉的發病率增加。宮腔粘連使子宮腔容積縮小，影響正常胎盤形成，繼而導致流產發生；子宮內膜息肉屬慢性子宮內膜炎的範疇，其導致的自然流產與長期慢性炎症因子浸潤、胚泡種植異常及刺激子宮收縮有關。兩者引起的流產以早期自然流產為主，部分宮腔粘連患者亦可發生晚期自然流產。

　　超聲檢查可初步診斷宮腔粘連及子宮內膜息肉，但確診須經宮腔鏡檢查。複發性流產患者在妊娠期流產相關檢查中，須常規行宮腔鏡檢查，子宮內膜病變者可在宮腔鏡下行宮腔粘連鬆解術或子宮內膜息肉電切術。

　　子宮肌層病變 患子宮肌瘤的妊娠女性，其自然流產的發病率是未患子宮肌瘤妊娠女性的2～3倍。

　　妊娠早期，子宮肌瘤導致子宮形態改變，不利於受精卵的著床和生長發育，自然流產多表現為不全流產。妊娠中期可有部分患者因子宮肌瘤迅速增大或子宮肌瘤發生變性等原因造成晚期流產。在排除其他導致複發性流產的原因後，患者須在妊娠前行子宮肌瘤剔除術。

　　子宮畸形 部分子宮畸形可造成女性不孕或複發性流產，其原因可能是畸形子宮內膜和肌壁發育不良，血供不足，不利於受精卵種植，或宮腔狹小，胎兒不能正常發育而導致流產。畸形子宮診斷主要通過超聲、宮腔鏡及宮腔造影，甚至腹腔鏡等。