對於輸卵管妊娠的手術治療，一般認為，有生育要求的女性盡量保留患側輸卵管，輸卵管開窗術是首選治療，可以保留生育力;已經完成生育、未來沒有生育要求的女性可行輸卵管切除。傳統觀點認為，切除一側輸卵管，雖然可以降低持續異位妊娠狀態(有些文獻稱之為持續性滋養細胞，persistent trophoblast)，但是生育力會降低40%(輸卵管開窗 vs.切除術後宮內妊娠率：73% vs. 57%)，而輸卵管開窗術後持續異位妊娠狀態發生率高達5%-20%。但這些看法、意見和數據來自觀察性研究、回顧性研究甚至個人建議，並沒有得到很好的檢驗和證實[1-3]，盡管我們一直在這麼交代，一直在這麼教學。

        最近一些研究表明，無論患側輸卵管形態何如、妊娠病灶大小，輸卵管開窗並不能顯著改善生育相關的結局，而術後再次異位妊娠和持續性異位妊娠狀態等問題則相對明確。這些研究屬於隨機對照研究或薈萃分析，證據級別較高，更為可信，有可能會改變上述傳統看法和臨床實踐。

        2015年歐洲一項為期10年(7年研究時間，3年隨訪時間)的多中心隨機對照研究(European Surgery in Ectopic Pregnancy研究，ESEP)其結果發布於Lancet[4]和Human Reproduction[4]。該研究納入輸卵管妊娠而對側輸卵管完好的患者，其中215例接受輸卵管開窗術，231例接受輸卵管切除術，所有患者隨訪36個月。主要研究終點是自然受孕後正常妊娠(定義為宮內妊娠孕周超過12周且有胎心)。結果輸卵管開窗和切除的累積妊娠率分別為60.7% vs. 56.2%(生育力RR 1.06，95% CI 0.81-1.38，lag-rank p = 0.678)，持續性異位妊娠狀態分別為7% vs. 0.4%(RR 15.0，95% CI 2.0-113.4)，再次異位妊娠發生率分別為8% vs. 5%(RR 1.6，95% CI 0.8-3.3)。結合作者進行的薈萃分析(包括649例患者)，可以認為：對側卵管正常(這個前提很重要!)的輸卵管妊娠，行輸卵管開窗術並不能顯著改善患者的生育結局，且再次異位妊娠和持續性異位妊娠狀態的風險顯著增加[4]。不過在作者的薈萃分析中，輸卵管開窗術後再次異位妊娠率並沒有顯著增加。

        根據ESEP研究，作者進一步對治療和隨訪期間有關異位妊娠檢查和治療的相關費用(如治療持續性異位妊娠狀態、再次異位妊娠等)均納入成本-效益分析[5]。結果，輸卵管開窗和切除的平均費用分別為3319歐元和2958歐元，平均差值361歐元(95% CI 217-515)。另一方麵，輸卵管開窗和切除相比，再次住院率分別為5% vs. 2%，持續性異位妊娠狀態分別為7% vs. 0.4%，再次異位妊娠發生率分別為8% vs. 5%，選擇輔助生育技術的分別為7% vs. 3%，平均手術操作時間分別為90分鍾vs. 75分鍾。鑒於這些問題，輸卵管開窗術的邊際成本效益並無意義[5]。這樣，從衛生經濟學角度而言，輸卵管開窗也沒有產生更大的價值，而為了監測和治療開窗術後可能的合並症，還要花費更多。

        2013年一項隨機對照研究(DEMETER研究)發現，輸卵管開窗和切除相比，2年內的累積自然妊娠率(妊娠超過12周且有胎心)並沒有顯著差別(70% vs. 64%，HR 1.13，95% CI 0.73-1.74，P = 0.78)，再次異位妊娠發生率分別為8% vs. 12%。不過這項研究的規模很小，遠遜於ESEP研究[6]。另外，在DEMETER研究中發現，藥物治療和手術治療對於生育力的影響是類似的，沒有明顯差別。這個結論倒是和既往觀察性研究的結論是一致的[1-3]。

        無論是ESEP研究還是DEMETER研究，選擇輸卵管開窗術的患者都有20%轉而行輸卵管切除[4,6]。有意思的是，一項患者傾向性調查顯示，輸卵管妊娠的患者強烈傾向於選擇輸卵管切除的手術方式[7]，可能和醫患之間的交流溝通有關。國內患者是否有類似的意願傾向，很值得懷疑。

        還有一些數據可供關心輸卵管開窗術的同事參考。2015年一項係統性綜述和薈萃分析發現，對於有經驗的手術醫師，輸卵管開窗治療輸卵管積水後自然妊娠率為27%(95% CI 25-29%)，6個月、9個月、12個月、18個月和24個月時的累積臨床妊娠率分別為8.7%，13.3%，20.0%，21.2%和25.5%;彙總的活產率、異位妊娠率和流產率分別為25%(95% CI 22-28%)、10%(95% CI 9-11%)和7%(95% CI 6-9%)[8]。另一方麵，Cochrane薈萃分析已經證實，對於輸卵管積水，輸卵管切斷和輸卵管切除兩種手術方案對試管嬰兒結局並沒有顯著差別[9]。

        鄙意認為，即便有這些循證數據，麵對具體的異位妊娠患者，第一強調的仍是在良好溝通下的充分知情和討論，在此基礎上根據患者既往病史、未來生育願望以及手術發現進行個體化決策，其中最重要的醫學因素是對側輸卵管的完好程度，而患者及其親密親屬的意願、情緒、文化和認知等非醫學因素恐怕同等重要或更加重要。離開這些具體而微的醫患交流以及患者參與的決策過程，醫療實踐很難做到安全而有效。當然，一個醫生的見解、決斷、信心和交流能力也是題中應有之義，毋庸贅述。

        參考文獻：

        [1] Hajenius PJ, Mol F, Mol BW, et al. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007(1)：CD000324.

        [2] Mol F, Mol BW, Ankum WM, et al. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2008;14(4)：309-19.

        [3] Barnhart KT. Clinical practice. Ectopic pregnancy. N Engl J Med. 2009;361(4)：379-87.

        [4] Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study)： an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2014;383(9927)：1483-9.

        [5] Mol F, van Mello NM, Strandell A, et al. Cost-effectiveness of salpingotomy and salpingectomy in women with tubal pregnancy (a randomized controlled trial)。 Hum Reprod. 2015;30(9)：2038-47.

        [6] Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, et al. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod. 2013;28(5)：1247-53.

        [7] Mello Nv, Mol F, Opmeer B. Salpingotomy or salpingectomy in tubal ectopic pregnancy: what do women prefer? Reprod Biomed Online. 2010;21:687-93.

        [8] Chu J, Harb HM, Gallos ID, et al. Salpingostomy in the treatment of hydrosalpinx: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod. 2015;30(8)：1882-95.

        [9] Johnson N, van Voorst S, Sowter MC, et al. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2010(1)：CD002125.