乳腺前哨淋巴結(SLN)活檢的臨床研究和實踐進展如何?還存在著什麼問題?在第十八屆全國臨床腫瘤學大會暨2015年CSCO學術年會上，福建醫科大學附屬協和醫院宋傳貴對上述問題進行了闡述。

        指南

        2005年，基於69項小型單中心臨床試驗數據及一項隨機對照研究(Millan SLNB185)及數個係統回顧數據，美國臨床腫瘤學會(ASCO)發布第一版《早期乳腺癌前哨淋巴結活檢指南》，製定了前哨淋巴結活檢標準。之後，多個大型多中心臨床試驗結果公布確立了前哨淋巴結活檢的優勢地位，針對前哨淋巴結陽性結果及新輔助化療後前哨淋巴結陽性的後續研究也相繼開展。2014年ASCO更新了《早期乳腺癌前哨淋巴結活檢指南》。

        2013年《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範(2013年版)》針對我國國情製定了適合我國的前哨淋巴結檢測指南。該指南提出了前哨淋巴結檢測的適應證、有爭議的適應證和禁忌證。雖然目前前哨淋巴結活檢技術成熟，但臨床應用中扔存在爭議。

        《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規範(2013年版)》：前哨淋巴結活檢的適應證、有爭議的適應證和禁忌證 表

        前哨淋巴結活檢的三個臨床問題

        1、前哨淋巴結陽性者是否可避免腋窩淋巴結清掃?

        (1)SLN 1-2枚宏轉移患者，若行保乳手術及術後標準放療者可避免行ALND(基於Z0011研究，強烈推薦)。

        NSABP B-32試驗表明了腋窩淋巴結陰性患者不行ALND的安全性。ACSOG Z0011試驗結果提示部分低危前哨淋巴結活檢陽性患者或可避免行ALND。但ACSOG Z0011實驗入組對象為低複發轉移風險人群，激素受體陽性和T1者占絕大多數，而缺乏Her-2相關信息，因此需注意對適用人群的選擇，尤其是對Her-2陽性或三陰性乳腺癌等高危人群的選擇需尤其注意。另外，試驗中為期6.3年的隨訪時間不足，尤其是針對大部分病例為激素受體陽性，該部分人群在術後3-4年以及7-8年均為複發高峰。

        (2)對於SLN 微轉移患者，應避免行ALND(基於IBCSG 23-01試驗，推薦)。

        NSABP B-32試驗表明，對於臨床淋巴結陰性、病理學前哨淋巴結陰性的早期乳腺癌患者，單純前哨淋巴結切除(SNR)療效不劣於SNR+常規腋清掃(AD)，但切除活檢增加了前哨淋巴結活檢的假陰性率。

        IBCSG 23-01結果表明，對於有前哨淋巴結微轉移患者可考慮不進行ALND。

        2、Z0011之所以能得出令人振奮的結果，大多數專家認為保乳手術後的放療起了關鍵性的作用。作為同是局部控製手段的放療是否可以取代手術成為前哨淋巴結陽性者避免腋窩清掃的全新選擇呢?

        AMAROS試驗結果顯示，前哨淋巴結陽性者行腋窩清掃和腋窩放療在局部複發率、無疾病生存和總生存上無明顯差異，但前者淋巴水腫發生率顯著增加。

        NSABP B-04試驗25年隨訪結果提示，對於淋巴結陽性者行乳腺癌根治術與全乳切除術加腋窩放療在複發率和生存率上無顯著差異，與AMAROS試驗結果相吻合。

        因此，AMAROS研究結果與之前的RCT研究結果一致，提供了一種有效ALND替代療法!但也需注意因為事件數較少，提示可能需更長的隨訪時間來驗證二者的等效性。相信隨著研究的深入，未來接受ALND的患者會越來越少，有效的降低了局部複發率的替代治療將進一步改善患者生存質量。

        3、新輔助化療後前哨淋巴結活檢是否可行?

        一項針對69個研究的薈萃分析和NSABP B-32研究結果提示，成功的前哨淋巴結活檢需保證至少90%以上的檢出率和低於10%的假陰性率。

        2015年針對cN0患者NAC後SNB的回顧性研究提示，對於cN0患者新輔助化療後行前哨淋巴結活檢可保證較高的檢出率和較低的假陰性率，且具有同直接手術組相似的較低局部複發率。

        新輔助治療可能帶來腋窩淋巴結的完全緩解，如何將這部分患者篩選出來使其避免接受不必要的腋窩淋巴結清掃，可能正是新輔助治療使患者獲益的重要部分。而有研究顯示，對於臨床腋窩淋巴結陽性者新輔助化療後行前哨淋巴結活檢假陰性率均>10%，如果放棄，新輔助治療後獲得腋窩完全緩解者將麵臨過度治療;如果繼續努力，則尋找降低假陰性率的可行方法，這些方法包括提升前哨淋巴結檢出數量、聯合核素法和染料法示蹤、通過病理手段(SN FNAC試驗提示將IHC引入前哨淋巴結活檢，並將孤立腫瘤細胞亦定義為前哨淋巴結陽性可能降低假陰性率)。

        由此可見，新輔助化療後行前哨淋巴結活檢並非不可能完成的任務。希望將來的實踐和研究可進一步提高新輔助治療後行行前哨淋巴結活檢的檢出率，降低假陰性率，從而使新輔助治療後完全緩解的患者能真正從治療模式中獲益!