產前的侵入性操作主要包括絨毛活檢(chorionic villus sampling, CVS)、羊膜腔穿刺(amniocentesis)、臍血穿刺和胎兒鏡檢查。相對無創診斷，侵入性操作方法能夠提供胎兒解剖結構、組織細胞、亞細胞水平和分子功能等各個層麵的直接證據。

       但是相關的流產、早產、損傷和感染等風險也是實施該類技術操作時不得不麵對的問題。特別是當母體本身合並有經血液傳播的病原體感染時，則更需要額外的考慮侵入性操作可能增加的垂直傳播風險。鑒於該問題，加拿大婦產科醫師學會(SOGC)在2002-2012年循證醫學證據基礎上，發布了“乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)及人免疫缺陷病毒(HIV)感染孕婦產前侵入性操作指南2014版”，用於對該特殊人群進行產前侵入性操作的規範和指導。

        1、羊膜腔穿刺的風險評估

        SOGC指南指出：對合並HBV、HCV及HIV感染的孕婦，首先推薦敏感性和特異性高的無創產前篩查方法。例如：血清學篩查聯合胎兒頸後透明層厚度(nuchal translucency, NT)檢測、係統超聲檢查、無創基因檢測(Ⅲ-B);當進行羊膜腔穿刺時，盡量避免穿刺針接近或穿過胎盤(Ⅱ-2B);除羊膜腔穿刺外，目前對絨毛活檢、臍血穿刺等其他侵入性檢查和這幾種病毒垂直傳播的關係缺乏確切的證據，在實施前須進行個體化的谘詢與評估(Ⅲ-C)。

        解讀：當孕婦本身存在HBV、HCV或HIV感染時，最好的選擇就是利用血清學篩查聯合NT，以及係統超聲檢查來進行胎兒染色體異常評價。對合並以上感染的孕婦進行孕前及孕期教育尤為重要，應指導患者在妊娠特定的時間段裏接受相應的篩查和診斷，從而盡量避免不必要的侵入性檢查操作。基於母體血清胎兒遊離DNA高通量測序的無創產前檢測(non-invasive prenatal testing, NIPT)對此類感染的孕婦尤為適用。

        雖然對大部分合並該類感染的孕婦來講，羊膜腔穿刺是安全的，不會增加病毒垂直傳播的概率。但是在特殊狀況下，穿刺也會使宮內感染的風險顯著升高，比如未接受聯合抗逆轉錄病毒治療(combined antiretroviral therapy，cART)的HIV感染孕婦。對該類患者，強烈推薦首選NIPT檢查。NIPT對高危孕婦13、18、21-三體綜合征的篩查價值遠遠優於現有的血清學篩查，其敏感性接近100%，特異性約為99%。因此，NIPT可以減少相當一部分羊膜腔穿刺的操作。然而，現階段NIPT多數情況下隻是作為介於傳統篩查與侵入性檢查之間的一項檢測方法，檢查對象以高危孕婦為主[1]，所以在普通人群中其準確性和應用價值還有待更大樣本的數據研究。

        對於因指征明確而必須進行羊膜腔穿刺的HBV、HCV、HIV感染孕婦，進行操作時要盡量遠離胎盤，避免穿刺針穿透胎盤。這一點實際上也是羊膜腔穿刺操作規範中所要求的，隻是當母體存在這幾種血液傳播病毒感染時，穿刺通過胎盤勢必會增加病原體進入羊膜腔而感染胎兒的風險。

        鑒於目前CVS、臍血穿刺和胎兒鏡檢查等操作病毒垂直傳播之間關係的研究數據資料十分有限，本指南中所提到的產前侵入性操作也僅針對羊膜腔穿刺。

        2 、HBV感染

        SOGC指南指出：當孕婦HBsAg陽性時，羊膜腔穿刺會使新生兒的HBV感染率增加1.4%;如果孕婦合並HBeAg陽性時，羊膜腔穿刺就會增加16%的新生兒感染率。盡管統計分析顯示羊膜腔穿刺不會對新生兒的HBV感染率有顯著影響，但是也可以看出HBeAg的狀態對於羊膜腔穿刺帶來的垂直傳播感染風險的評估是有一定價值的(Ⅱ-2A)。對母體存在感染的新生兒實施規範化免疫阻斷十分重要。

         解讀 ：妊娠婦女人群的HBV感染率為0.34%～1.1%。在自然條件下，HBsAg陽性孕婦胎兒垂直傳播率約為15%;如果同時存在HBeAg陽性，垂直傳播率就高達90%。隻要接受正規的免疫阻斷治療，新生兒垂直傳播感染率分別會降低到1.5%和10%[2]。研究結果顯示，HBsAg陽性孕婦經過新生兒免疫阻斷治療，是否行羊水穿刺，對其子代垂直傳播風險沒有顯著影響[3-5];而當同時合並HBeAg陽性時，接受羊膜腔穿刺檢查者的新生兒感染率要高於對照組，但兩組間差異無統計學意義 [5]。盡管如此，從目前已知的HBV感染特征和現有研究數據呈現的趨勢可以看出，HBsAg陽性合並HBeAg陽性孕婦進行產前侵入性操作引起的宮內垂直傳播風險較高。

         3 、HCV感染

         SOGC指南指出：羊膜腔穿刺不會顯著增加HCV感染孕婦發生垂直傳播的風險。但是應當告知患者，現有的研究結果雖然支持該觀點，但數據十分有限(Ⅱ-2C)。

        解讀：HCV的感染率在不同地方的人群中差異極大。歐美地區育齡期婦女中的感染率約為1%～2%[6]，而加拿大聯邦監獄係統育齡女性感染率高達40%[7]。不過就目前看來，中國孕婦的HCV感染率低於該水平。

        HCV感染孕婦新生兒垂直傳播發生率為5%～10%[8-9]。HCV的垂直傳播究竟發生在孕期還是分娩期目前尚不清楚，但是選擇行剖宮產並不能有效預防新生兒感染的發生[9]。研究顯示，羊膜腔穿刺術並不會增加母嬰垂直傳播的風險;但是當感染HCV的孕婦合並有活動性肝損害、HCV RNA拷貝數大於109/L或同時伴HIV感染時，垂直傳播的風險則會相應的增高[9];而羊膜腔穿刺並不是增加HCV發生母嬰垂直傳播的危險因素。Delamare等[10]對22例平均年齡39歲的HCV感染並行羊膜腔穿刺的孕婦進行產前和產後隨訪研究，所有22例孕婦均在妊娠第4個月進行了羊膜腔穿刺，其中僅有1例胎盤位於子宮前壁者在羊水標本中檢測到了病毒RNA，然而在產後隨訪中發現，所有新生兒血液HCV-RNA檢測沒有發現陽性結果。

        但是也有截然相反的研究結論，認為有胎兒期羊膜腔穿刺病史的新生兒感染率遠高於未接受穿刺操作的普通人群。其中有1例HCV感染的雙羊膜囊雙胎孕婦，1胎孕期行羊膜腔穿刺，該胎兒在出生後12個月被確診為HCV感染[11]。但是由於該患兒感染發現時間較晚，實際上很難確定是在羊膜腔穿刺時引起了宮內感染。綜合以上研究結果，相對更可靠的研究證據顯示羊膜腔穿刺不會顯著增加HCV感染孕婦發生胎兒垂直傳播的風險。但遺憾的是，現有的研究尚不足以進行有效地係統評價。

        4、 HIV感染

       SOGC指南指出：接受了cART的HIV感染孕婦，特別是當母體病毒載量檢測陰性時，進行羊膜腔穿刺並不會引起宮內垂直傳播的顯著增加，但仍然需要告知患者目前研究數據的有限性(Ⅱ-2B)。未接受cART的感染者，羊膜腔穿刺會增加胎兒感染的風險，如果時間允許，在操作前應當予以cART治療直至母體病毒載量檢測陰性。對特殊病例應當向感染科及產科專家進行個體化的谘詢(Ⅲ-B)。

         解讀： HIV感染者胎兒宮內垂直感染率約為26%，而經過規範的產前、產時和新生兒期的齊多夫定治療後，感染率可降至8%。cART是目前預防母嬰垂直傳播最有效的治療方法，據統計，經規範治療後，HIV感染孕婦胎兒垂直感染率可降低到1%[12]。

        在一項針對未進行規範HIV阻斷治療的大型回顧性研究(包括1632例HIV陽性孕婦)中，有 13例在孕期進行了羊膜腔穿刺，26例接受了羊膜鏡檢查，在這些有創檢查史的孕婦中，HIV垂直感染率為36%，顯著高於未行侵入性操作者(18%)[13]。在評價cART阻斷母嬰傳播方麵，有5項研究共159例被納入，結果顯示，經過cART治療後的孕婦，在接受羊膜腔穿刺後，無一例發生垂直傳播[14]。與此同時，一項納入2528例cART阻斷治療的HIV感染孕婦研究結果顯示，即使未行產前侵入性操作，新生兒也有約1.2%的垂直感染率[15]。Somigliana等[16]隨訪了3例CVS和4例臍血穿刺的接受cART方案的HIV感染孕婦，結果也未發現1例胎兒宮內垂直傳播。

        由此可見，對於接受規範cART的HIV感染孕婦，必要的侵入性操作並不會增加母嬰垂直傳播的風險，當孕婦有明確的產前侵入性檢查指征時，可以按照正常程序予以實施。對於未接受cART的HIV感染孕婦，在操作前進行為期2周的cART治療，能夠發揮預防胎兒宮內感染的作用[17]。如果時間條件允許，待孕婦體內病毒載量檢測結果陰性時再進行操作則是更好的選擇[17]。雷特拉韋能夠迅速降低母體病毒載量，可以考慮作為羊膜腔穿刺前用藥之一[18]。

        對HBV、HCV以及HIV等血液傳播性疾病感染的孕婦，人們總是擔心產前侵入性操作會導致母體血液成分進入羊膜腔造成宮內的胎兒感染。事實上，羊膜腔穿刺術後羊膜腔內母體血液成分汙染是普遍存在的問題，羊膜腔穿刺造成的創傷的確會使母體血液部分進入羊膜腔內，特別是胎盤位於前壁者母體血液成分含量更高[19]。但是隻要經過嚴格的病例篩選和規範的阻斷治療，胎兒發生宮內垂直傳播感染並不會隨之增加。

        參考文獻(略)