胎盤植入是指胎盤絨毛不同程度侵入子宮肌層。依據胎盤植入子宮肌層深度、以及是否侵入子宮毗鄰器官分為胎盤粘連(placenta accreta)、胎盤植入(placenta increta)以及穿透性胎盤植入(placenta percreta);依據植入麵積分為完全性和部分性胎盤植入[1-2]。近年來，其發生率已高達1/533，較前升高20倍[1]。已經成為導致產後出血、圍產期緊急子宮切除和孕產婦死亡的重要原因[3-4]，是產科醫師必須麵臨的臨床問題。

        目前，國內外對胎盤植入的診斷與處理缺乏較為完善的循證醫學證據，治療仍存在較多爭議。為了滿足臨床工作的需要，中華醫學會圍產醫學分會、中華醫學會婦產科分會產科學組決定聯合編寫中國《胎盤植入診治指南(2015)》(簡稱本指南)。但是，由於國內的研究資料有限，特別是缺乏大樣本隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)的證據，故以2012年美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)頒布的專家共識[5]為藍本，結合我國產科臨床工作的實際情況製訂本指南及胎盤植入診治流程(圖1)，旨在規範和指導臨床胎盤植入的診治及管理。

圖1

胎盤植入診治流程

         一、定義

        胎盤絨毛異常侵入子宮肌層稱為胎盤植入。胎盤侵入子宮淺肌層為胎盤粘連(placenta accreta)，侵入子宮深肌層為胎盤植入(placenta increta)，穿透子宮壁達子宮漿膜層、甚至侵入子宮比鄰器官時為穿透性胎盤植入(placenta percreta)。依據植入麵積分為完全性和部分性胎盤植入[1-2]。

         二、高危因素

        胎盤植入可發生於子宮體部、子宮角等胎盤著床部位，但多發生於子宮前壁下段，常與子宮內膜創傷、子宮內膜發育不良等因素有關[2]。前次剖宮產史以及前置胎盤為胎盤植入最常見的高危因素。其他高危因素還包括高齡妊娠、既往子宮穿孔史、胎盤植入史、多次流產史等。胎盤植入發生率與剖宮產次數以及是否合並前置胎盤相關，有剖宮產史且伴有前置胎盤患者胎盤植入發生率遠比有剖宮產史但不合並前置胎盤者高，當剖宮產次數為1、2、3、4、5以及≥6次時，二者胎盤植入發生率分別相應為3.3%、11%、40%、61%、67%、67%與

        0.03%、0.2%、0.1%、0.8%、0.8%、4.7%(ⅡB級證據)[6-8]。

         三、診斷

        胎盤植入診斷主要依據高危因素、症狀、體征及輔助檢查。但胎盤植入患者的臨床症狀和體征在分娩前較為少見，因此胎盤植入的分娩前診斷主要依靠臨床高危因素結合彩色多普勒超聲和/或MRI征象，最終確診需要根據手術中或分娩時所見或分娩後的病理學診斷[9]。

       1.胎盤植入的臨床表現及體征：

        發生於子宮體部胎盤植入患者產前常無明顯臨床表現，但由於胎盤植入多合並前置胎盤，因此常見症狀是產前反複、無痛性陰道流血。而穿透性胎盤植入合並子宮破裂患者可訴腹痛，多伴胎心率變化。胎盤植入者分娩後主要表現為胎盤娩出不完整，或胎盤娩出後發現胎盤母體麵不完整，或胎兒娩出後超過30 min，胎盤仍不能自行剝離，伴或不伴陰道出血，行徒手取胎盤時剝離困難或發現胎盤與子宮肌壁粘連緊密無縫隙[9]。

         2.胎盤植入的彩色多普勒超聲與MRI預測：

        經腹或經陰道二維灰階、彩色多普勒以及三維超聲檢查是判斷胎盤位置，預測胎盤植入最常用的方法。當超聲提示胎盤部位正常結構紊亂、彌漫性或局灶性胎盤實質內腔隙血流、胎盤後方正常低回聲區變薄或消失、子宮漿膜-膀胱交界處血管豐富時，預測胎盤植入敏感性為83%(95%CI：77%~88%)，特異性為95%(95%CI：93%~96%)。MRI預測胎盤植入征象為：子宮凸向膀胱，胎盤內信號強度不均勻，T2加權像存在胎盤內條索影，胎盤血供異常，其預測胎盤植入的敏感性為82%(95%CI：72%~90%)，特異性為88%(95%CI：81%~94%)。但由於MRI價格相對昂貴，限製了其在臨床的廣泛應用，目前多用於：(1)評估子宮後壁胎盤植入;(2)評估胎盤侵入子宮肌層的深度及宮旁組織和膀胱受累程度[10-12]。

         四、產前處理

          1.胎盤植入患者的分娩前處置與轉運：

          可疑診斷或確診胎盤植入後，應使用鐵劑、葉酸等藥物治療，以維持正常血紅蛋白水平。此外，應每3~4周進行1次超聲檢查，以評估胎盤位置、胎盤植入深度及胎兒發育情況。當臨床上高度懷疑胎盤植入但該醫療單位不具備胎盤植入處置條件時，應在保證患者安全的前提下及時將患者轉運至有處置條件的醫院進一步治療，可降低胎盤植入患者不良結局發生率[13-15]。

         2.胎盤植入患者處置條件與團隊組成：

         產科出血、早產、剖宮產以及剖宮產後子宮切除術等並發症是導致胎盤植入患者不良妊娠結局的主要原因，足夠的紅細胞、血液製品儲備及具有大量輸血能力是降低胎盤植入不良妊娠結局發生風險的基本條件。此外，由具有胎盤植入處置經驗的產科醫師、麻醉科醫師，以及具有早產兒處置經驗的兒科醫師組成的救治團隊可為母兒安全提供保障，婦科腫瘤和/或泌尿外科醫師參與、良好的監測設施和反複演練可改善胎盤植入患者的妊娠結局[16-19]。

         3.胎盤植入患者分娩時機：

         計劃分娩可減少出血量，降低其他並發症發生率，縮短入住重症監護病房時間[20](Ⅱ級證據)。延長分娩孕周雖可改善圍產兒結局，但增加產前出血、急症手術和手術損傷風險。目前，分娩孕周選擇仍有爭議，推薦妊娠34~36周分娩，可以改善母兒結局[5,21-22]。

         五、分娩時處理

       （一）分娩方式選擇

        1.陰道分娩：胎盤植入患者常進行計劃分娩，多以剖宮產終止妊娠，陰道分娩主要見於產前未診斷而分娩後才確診胎盤植入者。成功陰道分娩取決於是否合並前置胎盤以及有無其他剖宮產指征[13,23]。

         2.剖宮產：胎盤植入患者多為剖宮產分娩，尤其合並前置胎盤和/或合並其他剖宮產指征者。腹壁切口可個體化選擇，考慮腹腔嚴重粘連和/或需要腹腔其他操作的患者宜選擇腹部縱切口，方便腹腔探查與手術操作。子宮切口依胎盤附著位置而定，原則上應避開胎盤或胎盤主體部分[24-25]。

        （二）麻醉方式

        應由具有產科麻醉經驗的醫師進行操作。麻醉方式可以為硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉和經氣管全身麻醉，具體方式應根據患者胎盤植入程度、估計出血量、手術治療方案及手術時間綜合考慮。因胎盤植入患者出血量多達1 000~8 000 ml，因低血壓及凝血功能障礙有增加脊椎硬膜外血腫的風險，選擇全身麻醉，或手術過程中將區域性麻醉改為經氣管全身麻醉較為安全，且便於擴大手術範圍和延長手術時間[5,26-27]。

       （三）防治產後出血的措施

        血管阻斷術、子宮壓迫縫合術和宮腔填塞等為防治產後出血的輔助方法。

        1.血管阻斷術：其目的是防治胎盤植入患者嚴重產後出血，主要采用髂內動脈結紮、子宮動脈結紮、經皮雙側髂內動脈栓塞術(internal iliac artery embolization，IIAE)、經皮雙側子宮動脈栓塞術(uterine artery embolization，UAE)和腹主動脈下段阻斷術(intra-aortic balloon occlusion)[28-29]。髂內血管結紮、子宮動脈上行支結紮簡便，可避免X射線暴露，可減少40%~70%的盆腔血液供應，但有效率隻有40%~70%。因此近年來逐漸被IIAE、UAE以及腹主動脈下段阻斷術取代，但在缺乏血管栓塞介入設備的醫院，血管結紮對治療盆腔廣泛出血仍是值得考慮的方法。腹主動脈下段阻斷術操作難度較大，目前僅有個案報道。選用何種方法應綜合考慮患者的具體情況、各方法的治療效果、並發症、對胎兒的影響以及醫院實際水平進行個體化選擇[30-32]。

        2.子宮壓迫縫合（uterine compression suture，UCS）：UCS已經廣泛用於產後出血的治療。胎盤植入麵積比較局限，或胎盤植入局部病灶切除術，或/和胎盤剝離麵出血時行局部縫紮有較好療效[33-34]。

        3.宮腔填塞（uterine tamponade）：宮腔填塞包括紗布填塞及球囊填塞。適用於胎盤植入麵積較小、胎盤剝離麵出血者。宮腔紗布填塞是一種傳統方法，其缺點是不易填緊，且因紗布吸血而易發生隱匿性出血。子宮球囊填塞是對宮腔紗布填塞的改良和發展，使用簡便，近年來使用較為廣泛，但價格較高。紗布與球囊取出時間為放置24~48 h後，無活動性出血，情況穩定。無論采用何種填塞方法，應預防性使用抗生素[35-36]。

         六、分娩後子宮和胎盤的處理

        （一）胎盤原位保留（leaving the placenta in situ）

         1.方法及指征：胎盤原位保留的目的是保留子宮，減少產後出血量和手術並發症。近年來，胎盤原位保留主要有兩種方式：(1)部分胎盤和/或部分子宮壁切除，然後行子宮縫合和/或子宮重建;在子宮血流暫時阻斷情況下，謹慎行胎盤剝離，剝離麵出血部位縫合，必要時行子宮下段環行縫紮術。(2)胎盤原位保留，部分胎盤植入或完全性胎盤植入均可以行胎盤原位保留(Ⅱ級證據)[18,37]。當經處理後患者出血量少、生命體征平穩，且滿足以下條件者可選擇胎盤原位保留：①患者要求保留生育功能;②具備及時輸血、緊急子宮切除、感染防治等條件;③術中發現胎盤植入，但不具備子宮切除的技術條件，可在短時間內安全轉院接受進一步治療者(ⅡC級證據)[38-39]。由於20%~30%的胎盤原位保留者在保守治療過程中因感染、晚發性產後出血須行子宮切除，故胎盤原位保留這種處理方式仍有爭議[40-41]。2012年美國ACOG專家共識不推薦胎盤植入患者胎盤原位保留[5]。基於目前的臨床資料，胎盤原位保留時應充分告知患者該方法的局限性。

          2.監測及治療：(1)感染監測與抗生素使用：胎盤植入保守治療過程中感染發生率為18%~28%[40]，在術前0.5~2.0 h內或麻醉開始時給予抗生素，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 h，或失血量>1 500 ml，可在手術中再次給抗生素預防感染。抗生素的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束後4 h，總的預防用藥時間為24 h，必要時延長至48 h。但汙染手術可依據患者感染情況延長抗生素使用時間。對手術前已形成感染者，應根據藥敏結果選用抗生素，一般宜用至體溫正常、症狀消退後72~96 h。對感染不能控製者，宜盡早行子宮切除術[42]。(2)化療藥物：氨甲蝶呤為胎盤植入患者保守治療的輔助用藥，但治療效果有爭論。以往認為采用氨甲蝶呤治療可以提高保守治療成功率，但近年發現，氨甲蝶呤治療並不能改善胎盤植入患者的結局[5,43-44]。由於胎盤植入患者應用氨甲蝶呤的劑量、治療周期、治療效果等尚不明確，且存在化療不良反應，近期文獻均不支持氨甲蝶呤用於胎盤植入患者的保守治療[45-46]。

       （二）子宮切除

         1.指征：子宮切除已成為治療胎盤植入患者合並產後出血的主要措施。由於胎盤血液循環達700 ml/min(500~1 200 ml/min)，如未行子宮血管阻斷，不推薦徒手剝離胎盤，以減少不必要的出血。當患者有下列情況時應行子宮切除術：(1)產前或產時子宮大量出血，保守治療效果差;(2)保守治療過程中出現嚴重出血及感染;(3)子宮破裂修補困難;(4)其他因素需行切除子宮[47-50]。子宮膀胱腹膜返折粘連緊密或子宮前壁胎盤植入嚴重甚至累及膀胱，導致粘連無法分離者，應注意分清膀胱與子宮[51]。但由於子宮切除將使患者永久喪失生育能力，所以子宮切除應根據病情及患者意願個體化考慮。

             2.雙側輸尿管支架置管：子宮切除術前行輸尿管置管可降低輸尿管損傷、入住重症監護病房>24 h、輸血量≥4 U紅細胞、凝血功能障礙、早期再次手術的風險，尤其對可疑膀胱植入者，可在膀胱鏡下觀察植入膀胱的程度。但輸尿管支架置管增加患者血尿、腰腹痛及尿路刺激症狀等並發症發生率。因此，手術前輸尿管支架置管應根據患者病情，權衡利弊[22]。

          七、其他注意事項

           1.止血前容許性低血壓（permissive hypotension）：胎盤植入合並未控製的失血性休克患者，有效止血最為重要，止血前采用控製性液體複蘇，容許性低血壓，以保證重要髒器的基本灌注，有利於降低患者並發症發生率。但低血壓水平的“安全限”、控製“低血壓”持續時間有較大的個體差異，應根據患者的術前基礎血壓、重要器官功能狀況、手術創麵出血狀況來實施，權衡維持足夠器官灌注與繼續出血的風險[52-54]。

          2.大量輸血策略：胎盤植入患者手術創麵大，手術止血困難，腹腔髒器暴露時間長，容易出現“致死性三聯征”，即低體溫、酸中毒和凝血功能障礙。這一病理過程與創傷性凝血病基本相似，因此，在快速明確止血的同時，應早期使用血液或血液製品。推薦紅細胞︰新鮮冰凍血漿︰血小板的比例為1︰1︰1，出現凝血功能障礙時恰當使用凝血因子產品(重組活化凝血因子Ⅶ)和氨甲環酸。同時應預防和治療低體溫、酸中毒及低鈣血症[52,54]。

          參考文獻（略）