1 人乳頭瘤病毒感染概述

        人乳頭瘤病毒(HPV)感染是常見的女性下生殖道感染，屬於性傳播感染。HPV病毒是小DNA病毒，主要侵犯鱗狀上皮的基底層細胞以及位於宮頸轉化區的化生細胞，直接的皮膚-皮膚接觸是最常見的傳播途徑。

        目前發現，HPV病毒有100多個型別，其中40個以上的型別與生殖道感染有關。根據其引起宮頸癌的可能性，2012年國際癌症研究機構(InternationalAgency for Research on Cancer，IARC)將其分為高危型、疑似高危型和低危型。前兩者與宮頸癌及高級別外陰、陰道、宮頸鱗狀上皮內病變(squamousintraepithelial lesion, SIL)相關，後者與生殖器疣及低級別外陰、陰道、宮頸SIL相關。常見的高危型有：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59共12個型別;疑似高危型有：26、53、66、67、68、70、73、82共8個型別;低危型有：6、11、40、42、43、44、54、61、72、81、89共11個型別。

        下生殖道HPV感染比較常見，國外報道普通人群感染率約10%。中國關於高危型HPV的人群感染率及型別分布的報道存在差異，尚缺乏多中心大樣本的研究。

        HPV感染後，機體產生的免疫機製可清除HPV，故絕大多數生殖道HPV感染是一過性的且無臨床症狀;約90%的HPV感染在2年內消退，其消退時間主要由HPV型別決定，低危型HPV需要5~6個月，高危型HPV需要8~24個月;隻有極少數HPV感染者發生臨床可見的下生殖道尖銳濕疣、鱗狀上皮內病變和癌等。

        2 HPV檢測方法

        目前臨床應用廣泛的HPV檢測方法主要為病毒基因組的DNA檢測，該類檢測方法很多，主要分為HPV分型檢測及不分型檢測。目前，也有HPV不分型基礎上的部分分型檢測，主要檢測12個高危型及2個疑似高危型66和68，其中16、18型為分型檢測，而其他為不分型檢測。分型檢測的優點是可以鑒定感染的HPV具體型別，可以鑒定多型別的混合感染。分型檢測在臨床上可用於判斷是否為同一型別HPV的持續感染或再感染。不分型的HPV檢測可以鑒定是否為高危型HPV的感染，而不能鑒定具體的型別，臨床上可以用於宮頸SIL及宮頸癌的篩查，不能判斷某HPV型別的持續感染或再感染。

        其他的HPV檢測方法有細胞學檢查挖空細胞、免疫組化檢測HPV抗原、HPV抗體檢測，但由於敏感性低、特異性差而臨床較少應用。目前高危型HPVmRNA檢測技術尤其是E6和E7mRNA的檢測以及HPVDNA的定量檢測技術已經出現，其臨床意義有待進一步研究。

        3 HPV檢測的臨床應用

        3.1 高危型 HPV檢測用於宮頸癌篩查 目前高危型HPV檢測已成為宮頸癌篩查的主要方法之一，常用的3種方法即細胞學與HPV的聯合篩查，細胞學篩查以及HPV單獨篩查。

        3.1.1 HPV及細胞學聯合檢測進行宮頸癌篩查 聯合篩查的起始年齡為30歲，終止年齡為65歲。對於65歲及以上女性，如過去20年沒有宮頸上皮內瘤變(CIN)2及以上病史，同時已充分接受篩查且結果陰性，則停止篩查。聯合篩查可使用分型及不分型的HPV檢測方法。(1)聯合篩查結果均陰性：則每5年聯合篩查1次。(1)HPV陽性且細胞學為非典型鱗狀細胞(ASC-US)：直接行陰道鏡檢查。(3)HPV陽性且細胞學陰性：則12個月時重新聯合篩查，或者進行HPV16和18的分型檢測，若HPV16或18陽性，應行陰道鏡檢查，若HPV16和18陰性，則12個月時聯合篩查。(3)HPV陰性、細胞學檢查為ASC-US：每3年進行1次聯合篩查。另外細胞學為宮頸低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、宮頸高度鱗狀上皮內病變(HSIL)以及鱗狀上皮細胞癌女性，無論HPV結果如何，均直接行陰道鏡檢查。

        3.1.2 HPV檢測在細胞學結果為未明確診斷意義的ASC-US分流中的作用 目前，國內多數地區仍將細胞學作為宮頸癌的主要初篩方案，細胞學篩查的起始年齡為21歲，終止年齡為65歲。對於細胞學為LSIL及HSIL的女性建議直接陰道鏡檢查;對於25歲及以上女性的ASC-US可采用HPV檢測進行分流或者重複細胞學檢測。由於細胞學的敏感性較差，可能存在宮頸管或轉化區細胞取材不足，也影響細胞學的敏感性。因此，首選HPV分流，可使用分型及不分型的HPV檢測方法。若高危型HPV檢測陽性，建議行陰道鏡檢查，若高危型HPV檢測陰性，3年時重複聯合篩查方案。選擇重複細胞學進行分流時，若1年時重複細胞學檢查結果為陰性，則回歸常規篩查;若結果為ASC-US及以上，則建議陰道鏡檢查。21～24歲女性ASC-US的處理有所不同，因該年齡段女性HPV感染多為一過性感染，所以首選在12個月時重複細胞學檢查。

        3.1.3 高危型HPV檢測在宮頸癌初篩中的應用 隨著大量臨床試驗數據的公布，宮頸癌的篩查策略有了新的變化。2008年歐洲生殖道感染和腫瘤研究組織(EuropeanResearch Organization on Genital Infection and Neoplasia，EUROGIN)推薦將高危型HPV檢測作為歐洲宮頸癌的初篩手段。2015年來自美國婦科腫瘤協會(Societyof Gynecologic Oncology，SGO)以及美國陰道鏡及宮頸病理協會(AmericanSociety of Colposcopy and Cervical Pathology，ASCCP)等多個協會的13位專家提出了宮頸癌篩查的過渡期指南，在這個指南中將高危型HPV初篩作為宮頸癌篩查的替代方案。

        高危型HPV用於宮頸癌初篩的起始年齡為25歲，終止年齡為65歲。高危型HPV檢測結果陽性人群的分流管理如下：(1)行HPV16、18分型檢測，若HPV16或18陽性，直接推薦陰道鏡檢查。(2)如果其他高危型別檢查陽性，則應用細胞學進行分流，檢測結果為ASC-US及其以上，直接行陰道鏡檢查;如果細胞學檢測結果正常則在12個月時隨訪。高危型HPV檢測結果為陰性的人群再次篩查的間隔時間，目前推薦為3年。

        將HPV檢測作為宮頸癌初篩方案的主要優點：(1)與細胞學初篩相比，HPV檢測初篩具有更高的敏感性，對CIN2及其以上病變的診斷有很高的敏感性和較高的特異性。(2)HPV檢測初篩具有更高的陰性預測值，可有更長的篩查間隔，降低篩查成本。當然將HPV檢測作為宮頸癌篩查的初篩方案也有其不足，主要是HPV檢測初篩特異性相對不高、陽性預測值較低，導致受檢者心理壓力增加、甚至創傷，陰道鏡檢查率過高、甚至過度治療。

        3.2 評估宮頸上皮內病變的治療效果及治療後隨訪 宮頸SIL經合理規範的治療後，複發、持續和進展為浸潤癌的發生率仍比正常人高，利用HPV DNA檢測可以協助判斷病灶是否切除幹淨，預測病變進展或術後複發風險，有效指導患者的術後追蹤。HPV持續陽性表示病變殘留或複發的機會增加，應嚴密隨訪、及早幹預;而HPV陰性者可適當延長隨訪間隔。建議應用HPV分型檢測判斷HPV陽性是持續感染還是再次感染。

        3.3 評估HPV疫苗的應用效果 目前，臨床應用的HPV疫苗主要為預防性疫苗，治療性疫苗尚在研發或臨床試驗中。預防性疫苗包括四價疫苗(覆蓋的型別為HPV16、18、6、11)和二價疫苗(覆蓋的型別為HPV16、18)，兩者都能有效預防由HPV16、18引發的宮頸癌，且四價疫苗能預防由HPV6、11引發的生殖器疣。近期九價疫苗已經上市，覆蓋型別為(HPV16、18、31、33、45、52、58、6和11)，其效果的評估需要進一步的臨床驗證，但是無論接種了哪種疫苗，後續的宮頸癌篩查仍十分必要。HPV檢測可用於疫苗療效的判定及了解有無其它類型HPV感染。建議應用HPV分型檢測。

        4 HPV感染相關疾病的診斷和治療

        4.1 尖銳濕疣的診斷和治療

        4.1.1 尖銳濕疣的診斷 尖銳濕疣是由HPV感染引起的鱗狀上皮增生性疣狀病變，以20~29歲年輕婦女多見。尖銳濕疣通常依據肉眼所觀察到的典型病變做出診斷。病變多見於舟狀窩附近、大小陰唇、肛門周圍、陰道前庭、尿道口，也可累及陰道和宮頸。病變初起為單個或多個淡紅色小丘疹，頂端尖銳，隨病變進展，病灶逐漸增大增多;可呈乳頭狀，菜花狀、雞冠狀或團塊狀;疣體常呈粉紅色、灰白色或棕褐色;柔軟，質脆，表麵可有破潰或感染。50%~70%外陰尖銳濕疣伴有陰道、宮頸尖銳濕疣。因此，對外陰尖銳濕疣者，應仔細檢查陰道及宮頸以免漏診，並且常規行宮頸細胞學檢查，以發現宮頸上皮內瘤變。對體征不典型者，需進行輔助檢查以確診。輔助檢查包括：細胞學檢查、醋酸試驗、陰道鏡檢查、病理檢查及HPV核酸檢測。

        4.1.2 尖銳濕疣的治療 治療方法：尚無根除HPV方法，治療僅為去除外生疣體，改善症狀和體征。應根據疣體的部位、大小、數量，患者是否可以自行用藥，經濟狀況以及醫生經驗而選擇治療方法。

        (1)外生殖器尖銳濕疣

        ①局部藥物治療：可選用下列藥物：a.0.5%足葉草毒素酊外用，每日2次，連用3日, 停藥4日為1療程, 可用1~4個療程，一般每天用量不超過0.5mL。此藥刺激性小，患者可自行用藥。b.50%三氯醋酸外塗，每周1次，通過對蛋白的化學凝固作用破壞疣體。一般應用1~3次後病灶可消退，用藥6次未愈應改用其他方法。c.5%咪喹莫特霜，每周3次，用藥6~10h後洗掉，可連用16周。患者能自行用藥，多在用藥後8~10周疣體脫落。此藥為外用免疫調節劑，通過刺激局部產生幹擾素及其他細胞因子而起作用。

        ②物理或手術治療：物理治療有微波、激光、冷凍。對數目多、麵積廣或對其他治療方法失敗的尖銳濕疣可用微波刀或手術切除。

        (2)陰道尖銳濕疣：50%三氯醋酸或10%~25%足葉草酯外用，也可選用物理治療，但治療時要防止黏膜損傷。液氮冷凍不推薦使用，因為可能引起陰道穿孔和瘺管形成。

        (3)宮頸尖銳濕疣：治療宮頸濕疣前需要行細胞學檢查，必要時行陰道鏡及活組織檢查排除宮頸SIL及宮頸癌，宮頸濕疣的治療目前尚無統一規範，可根據病情選用物理治療、手術治療或者50%三氯醋酸治療。

        (4)性伴侶的處理：推薦性伴侶同時進行尖銳濕疣的相關檢查，並告知患者尖銳濕疣具有傳染性，治愈之前禁止性生活。堅持正確使用避孕套能降低發生尖銳濕疣的風險，但避孕套不能覆蓋的地方仍有HPV感染的可能。

        治愈標準：尖銳濕疣的治愈標準是疣體消失，其預後一般良好，治愈率較高，但各種治療均有複發可能，多在治療後的3個月內複發，複發率為25%。治療後需隨訪，在治療後的3個月內每2周隨訪1次。對反複發作的頑固性尖銳濕疣，應及時取活檢排除惡變。

        4.2 宮頸癌前病變的處理 目前，宮頸癌前病變的處理原則主要依據病變程度、年齡、細胞學結果、HPV檢測結果、陰道鏡檢查中轉化區的情況及是否需要保留生育功能等綜合考慮，進而製定出個體化的診療方案。2014年WHO將宮頸癌前病變進行了新的二級分類，CIN1相當於LSIL，CIN2和CIN3相當於HSIL。

        4.2.1 CIN1的處理 CIN1多自然消退，特別是年輕女性及孕婦，CIN1的處理比較保守，需要觀察。僅少數病例持續時間較長，需要治療。目前，對於CIN1的處理，除年輕女性及孕婦外，需要結合之前的細胞學及HPV檢查結果，進行綜合評價。(1)對於細胞學檢測為ASC-US、LSIL或HPV檢測為HPV16(陽性)、18(陽性)或持續HPV感染的CIN1患者:建議12個月時進行聯合篩查，如果聯合篩查均陰性，則3年時進行依據年齡的篩查，3年時篩查再次都為陰性，則回歸常規篩查。如果細胞學病變為ASC-US及以上或HPV陽性，則行陰道鏡檢查。(2)對於細胞學檢測為高級別鱗狀上皮內病變(ASC-H)或HSIL的CIN1患者，如果陰道鏡檢查充分且宮頸管取樣陰性，推薦診斷性錐切或在12、24個月時行聯合篩查，如聯合篩查發現一次HSIL，則轉診進行診斷性錐切;如聯合篩查發現HPV陽性或者細胞學改變未到達HSIL，則行陰道鏡檢查;如聯合篩查均陰性，則在3年時依據年齡重新篩查。此外，回顧細胞學、組織學和陰道鏡檢查結果對於細胞學檢測為ASC-H或HSIL的CIN1患者亦可接受，如回顧的結果需要修改，則按照修改後的結果進行處理。

        21～24歲的年輕女性及孕婦，CIN1的處理相對保守，處理需要個體化。

        4.2.2 CIN2、CIN3的處理 CIN3進展為癌的概率非常高，一旦診斷，需積極處理。由於CIN2診斷結果的一致性及重複性差，目前對CIN2的處理存有爭議。CIN2中包括腫瘤性病變以及非腫瘤性病變(反應性鱗狀上皮化生、萎縮以及上皮修複性改變等)。為了能更好的區分腫瘤性的病變，2014年WHO推薦對於診斷有爭議的CIN2，可以采用p16免疫組化染色，以提高宮頸病變組織學診斷以及病理醫師之間診斷的一致性，p16陽性的CIN2按照CIN3處理，p16陰性的CIN2按照CIN1處理。另外Ki67免疫組化染色在CIN2的分流中也是比較有潛力的方法。目前有些病理學家將難以區分的CIN2和CIN3歸類為CIN2,3。組織學診斷CIN2、CIN3及CIN2,3的處理，包括初始處理和治療後隨訪。(1)初始處理：除外年輕女性及孕婦，如陰道鏡檢查充分，宮頸錐切或者破壞治療均可。對於複發的CIN2、CIN3及CIN2,3，陰道鏡檢查不充分或宮頸管活檢發現CIN2、CIN3、CIN2,3及不能分級的CIN，均推薦診斷性錐切，不建議破壞治療。另外子宮切除不作為CIN2、CIN3及CIN2,3的首選治療。(2)治療後隨訪：推薦在治療後12個月和24個月時聯合篩查，如聯合篩查陰性，3年時重新篩查;如聯合篩查中任何結果異常，推薦陰道鏡檢查同時行宮頸管取樣;如所有篩查均陰性，即使年齡超過65歲，仍然需要至少20年才回歸常規篩查。切緣陽性或宮頸管取樣發現CIN2、CIN3及CIN2,3者，推薦在治療後4～6個月時行細胞學檢查和宮頸管取樣，另外重複診斷性錐切也可接受，若重複診斷性錐切不可行，子宮切除也可接受。

        21～24歲年輕女性CIN2、CIN3及CIN2,3的處理相對保守，需個體化處理。

        4.3 宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理 宮頸癌、外陰陰道SIL及外陰癌的處理主要參考中華醫學會婦科腫瘤學分會《常見婦科惡性腫瘤診治指南》，2014年第4版;2015年美國NCCN宮頸癌診治指南，2012年FIGO宮頸癌診治指南。