微創理念概括為“創傷小、出血少、痛苦小、恢複快”這十二個字，其實外科的基本觀念和恪守原則亦不過如此。若想實現微創，關鍵在於選擇好手術途徑和手術方式。婦科手術有開腹、經陰道及內鏡三種入徑，對於某種疾患，可能三種途徑都可以選擇，而對於另一些疾病的處理可能不適宜或難於用某種途徑，因此，理性選擇和理性對待手術入徑是實現微創化的重要保障。選擇手術入徑是手術的第一步，也最能體現微創的觀念。依據對機體的影響，自小至大是經陰道—經內鏡—經腹。如能經陰道切除，則不必開腹，甚至可以不用腹腔鏡或/及協助。如附加處理困難稍多的附件問題，則可施行腹腔鏡協助的子宮切除，做到手術入徑“個體化”。除此之外，傳統手術一貫強調的技術原則如保持濕潤、保持無血、保持清晰、保持輕柔等等，其根本宗旨也是保持微創。因此，這些所謂的傳統技術原則賦予微創又一新的理念，傳統並非意味著落後與陳舊!既然微創是觀念和原則，則難以界定何為微創、何為巨創。正如著名婦產科學家郎景和院士所言，微創的適應證由四個要素構成，即病人、疾病、術者、術式，這四項必須完全契合才是好的選擇，否則應改變或調整選擇。比如某個疾病的處理不適合這種術式，甚至不適合這位術者，就應該改變術式，或者請更適合於這個術式的術者施行，不可勉強為之。任何手術技術及術者都不應將手術作為技術或器械的炫耀。

微創手術是婦科疾病治療的發展方向，腔鏡手術、陰式手術以及機器人手術是微創的手術治療途徑，對於不同疾病、疾病的不同程度選擇不同的微創治療的途徑，是婦科醫生首要考慮的問題。治療疾病70%的成功在於策略，由此可見，製定策略的重要性，選擇何種途徑治療疾病，應是首先擺在手術醫生麵前考慮的問題，固守一種手術途徑可能不是最好的策略，有時結合兩種手術途徑，亦不失為較好的決策，正如郎院士所說“各種手術扮演不同的角色，它們的合作才會上演精彩的話劇，醫生則是編導,要掌握各種方法，諸般武藝皆精，又有獨善之功”。手術途徑的選擇應根據病情的需要而定，但治療疾病的選擇途徑應適合於病人、適合於疾病、適合於術者，隻有這樣才是良好的選擇。這就要求手術醫生要掌握開腹、腔鏡、陰式手術全麵的技術、技巧，才能應付裕如的應對各種婦科手術。作者結合自己多年來的經驗和技術，略談自己的觀點，定有“掛一漏萬”之處，誠為“拋磚引玉”之意。

1、子宮手術

子宮手術常見的疾病為子宮肌瘤、子宮腺肌病等，手術方式有子宮全切、子宮次切、子宮肌瘤(腺肌瘤)剔除、保留子宮血管的三角形子宮切除等，惡性腫瘤手術本文不做評述。子宮切除手術的途徑按ACOG推薦的意見，陰式手術作為首選，腹腔下子宮切除及腹腔鏡輔助的陰式子宮切除次之，綜合國內大多數專家意見亦如此。但是對於較大的子宮、子宮手術史的子宮切除，沒有一定陰式手術經驗和經過陰式手術鍛煉的醫生，還是有些難度的，這就要求我們應加強陰式手術技術的培訓、鍛煉和提高，【陰式子宮切除的方式、方法及難點處理】本人已寫過論述。當子宮體積大於20周、估計重量大於1000克，且子宮肌瘤有變性、惡性不能排除時，施行腔鏡及陰式是有一定困難的，當你認為“猶如在高空走鋼絲的感覺”的時候，此時選擇開腹手術可能為較好的手術途徑。腹腔鏡下子宮次切、子宮肌瘤剔除，麵對的問題比較嚴峻，應用旋切器粉碎肌瘤與子宮帶來的潛在的惡性腫瘤播散的風險，應引起我們臨床醫生的重視，雖然發生率較低(國外報道1/350)，但對一個個體而言，可能會帶來災難性的結果。手術醫生應慎重考慮此問題，放任可能帶來的不良結果的發生，應不是我們醫生所為。就像淩斌教授所說：如果對此高發的滅頂之災依然無動於衷，隻能說明我們醫者的良心已經感覺麻木了。但現實問題是沒有好的定性的方法做出術前診斷，術中活檢及標本袋內旋切的方式亦不完善，臨床上應盡量避免肌瘤旋切帶來的意外風險，我們認為肌瘤剔除後經陰道前穹窿或後穹窿切開取出的方式可能為較好的方式之一，對多發性肌瘤、有子宮手術史的肌瘤剔除，可采取腹腔鏡輔助的陰式肌瘤剔除術(LAVM)，取兩者之長，補各自所短，子宮創麵的縫合可采用腔鏡下縫合或陰式途徑下翻轉子宮後縫合的方式解決。【經陰道子宮肌瘤剔除的方式、方法及難點處理】，作者已有專題闡述，但要求手術醫生要熟練掌握陰式手術技術，本文不做詳述。

2、附件疾病

常見的宮外孕、卵巢良性腫瘤、不孕症手術，腹腔鏡手術應作為首選，腹腔鏡下視野好，充分利用電凝、電切器械，腔鏡下縫合亦不太複雜，此時陰式手術就不便施行。但對於活動好、無粘連發生的卵巢腫瘤，經陰道後穹窿施行卵巢腫瘤剔除或切除亦為較好的手術方式，可選擇施行。

3、盆底脫垂性疾病

子宮脫垂、陰道前後壁的膨出等，腹腔鏡下骶骨固定術是現今推行的手術方式，但要求術者有較好的腔鏡技術，也存在著骶前靜脈叢損傷、直腸損傷、內置網片的暴露與侵蝕的問題應是臨床醫生考慮的問題，圓韌帶縮短、腹壁內固定子宮亦是不錯的選擇方式，亦可在腹腔鏡下實行主、骶韌帶宮頸筋膜環的建立，膀胱宮頸筋膜的修複，此類手術有一定的難度，可考慮施行。腔鏡下手術是否為首選方式，亦可商榷，本人不做評述，古人雲“其道遠險狹，譬之猶兩鼠於穴中，將勇者勝”。本作者認為陰式盆底重建手術不失為盆地重建手術的良好選擇，陰式途徑下可切除脫垂的子宮，修補膨出的陰道前壁，修複膀胱宮頸筋膜、直腸陰道筋膜，糾正膀胱脫垂、直腸脫垂，同時可實行骶韌帶的高位懸吊、骶棘韌帶的懸吊，在陰式手術途徑下可施行多種盆底重建手術，是臨床上較好的選擇方式，具有“一箭雙雕”“一箭多雕”的臨床效果，何樂而不為。作者曰：“近道可行，何以遠也”，複雜問題簡單化處理應是我們的首選。

4、盆腔手術史的子宮手術

有子宮肌瘤剔除、剖宮產手術史的病人，沒有豐富的陰式手術經驗，選擇腹腔鏡或腹腔鏡輔助下的手術應為良策，特別是肌瘤剔除後的病人，腹腔內大多有粘連，腹腔鏡下易於分離粘連，選擇腹腔鏡下子宮切除(LAH)、或腹腔鏡輔助陰式子宮切除(LAVH)或腹腔鏡輔助陰式肌瘤剔除(LAVM)。對有陰式手術經驗的醫生，即使盆腔存在一定程度的粘連，不借助腹腔鏡輔助，一般也是能克服的，有時具有“山窮水複疑無路，柳暗花明又一春。”的理想境界。如先陰式手術，有困難再用腹腔鏡輔助，亦稱為陰式手術的腹腔鏡輔助，此時，各種手術途徑的基礎、手術經驗和技巧顯得異常重要，也是你乘風破浪、大放異彩的時機。當微創途徑不能恰當處理之時，開腹手術亦是不錯的選擇。

5、子宮內膜異位症、DIE

子宮內膜異位囊腫、盆腔內異位內膜病灶，選擇腹腔鏡下手術應是首選的渠道，分離粘連、剝除囊腫、電凝異位內膜病灶，腹腔鏡手術具有較大的優勢，DIE病灶的處理有一定的難度，需要有較好的腔鏡基礎及手術經驗。即不要畏縮不前，又不要盲目處之，避免直接或間接的電凝損傷直腸、輸尿管是一個關鍵，銳性分離可減少損傷的機會，對於陰道直腸膈的內異症已侵蝕後穹窿部位者，經陰道後穹窿切除，不失為良策之舉，可以腔鏡與陰式上下結合、貫通切除,作者認為亦是較好的手術途徑，即所謂“狹路相逢勇者勝，殺場應敵智者贏”,手術的目的最好應達到，既要切除病灶，又不要帶來意外損傷的理想效果。