近十年來我國剖宮產率迅速上升，剖宮產術後瘢痕子宮再次妊娠較完整子宮者常常會帶來更嚴重的妊娠並發症，如前置胎盤、胎盤粘連植入、產前產後出血/輸血、子宮破裂甚至孕產婦死亡，術後粘連也增加了再次手術時膀胱、輸尿管和直腸等器官損傷的風險，同時自然流產、子宮切口部位妊娠、小於胎齡兒、早產及死產的發生率均顯著高於初次陰道分娩的婦女[1-2]。如何降低孕期風險，獲得安全的再次妊娠，需要孕婦和醫生的共同努力。本文從瘢痕子宮的孕前谘詢與評估、孕期管理及終止妊娠等方麵闡述瘢痕子宮再生育風險的對策。

       1 瘢痕子宮的孕前谘詢與評估

        對於有剖宮產史或子宮肌瘤剔除手術史的婦女計劃再次妊娠前應該進行一次孕前檢查。首先對於有剖宮產手術史的婦女應該了解其剖宮產的次數，前次剖宮產距離現在的間隔時間，手術指征，剖宮產時的相關情況如分娩孕周、是否臨產、是否胎膜早破、古典式還是子宮下段剖宮產、是否有前置胎盤或胎盤粘連植入，術後有無發熱，惡露持續的時間，切口愈合情況，術後月經是否正常等。同時還應該了解有無不良孕產史，如異位妊娠宮角切除手術史、子宮破裂修補手術史等。一項對前置胎盤與胎盤植入危險因素的多中心隊列研究顯示: 隨著剖宮產次數的增加，前置胎盤和胎盤植入的發生率均顯著增加[3]。

        對於子宮肌瘤剔除術後的備孕婦女，需要了解子宮肌瘤剔除術到現在的間隔時間，手術中的情況包括手術方式( 開腹手術、腹腔鏡手術或腹腔鏡中轉開腹手術、經陰道剔除術) 、肌瘤的大小和剔除的數量、肌瘤的病理類型( 漿膜下、肌壁間或黏膜下) 、肌瘤的部位( 前壁或後壁、宮體或宮頸、闊韌帶) 、瘤腔閉合的情況( 縫合或電凝止血、剔除部位解剖結構是否對合、瘤腔是否完全閉合) ，手術醫生鏡下縫合技巧以及術後是否發熱等。

        有臨床研究比較子宮肌瘤剔除術、古典式剖宮產術及子宮下段橫切口剖宮產再次妊娠其子宮破裂發生率分別為0%、0. 88%及0. 41%，胎盤植入發生率分別為0%、0. 88%及0. 19%，凶險性前置胎盤發生率分別為0%、11. 1%及13. 6%，這一研究顯示子宮肌瘤剔除術並不增加子宮破裂和胎盤植入的風險[4]。

        計劃妊娠前，應通過成像技術常規評估瘢痕愈合的情況，了解瘢痕是否連續完整，是否有局部缺損( 子宮憩室) ，缺損的大小，缺損處殘餘肌層的厚度，缺損處子宮漿膜層是否平整連續等。一項薈萃分析對前次子宮下段橫切口剖宮產的婦女通過子宮造影、子宮超聲顯像術( Sonohysterography，SHG)或經陰道超聲( transvaginal ultrasonography，TVU) 對可疑瘢痕缺損的檢出率分別為58%、59% 和33%，大的瘢痕缺損較之沒有缺損或小缺損者子宮破裂或瘢痕裂開的風險高( OR 26. 05)[5]。另一方麵，瘢痕子宮妊娠間隔的時間與再次妊娠子宮破裂相關，因此應掌握好再次妊娠的時機。剖宮產術後2 ～ 3 年子宮切口瘢痕肌肉化程度達到最佳狀態，因此應安全避孕至少2 年; 子宮肌瘤剔除術若術中進入子宮腔者也應避孕2 年，漿膜下子宮肌瘤剔除術後6 個月受孕是安全的，但是對於人工流產術中子宮穿孔者則應避孕至少半年。

         2 瘢痕子宮的孕期管理

         2. 1 妊娠早期

        當妊娠組織種植在剖宮產的瘢痕上時即為瘢痕妊娠，目前對於其管理和治療尚未達成共識。隨著剖宮產率的上升其發生率明顯增加，帶來潛在的巨大風險。早期診斷是關鍵性的，前次剖宮產的婦女一旦停經，應立即到醫院就診，診斷延遲將帶來致命的並發症和大量的出血。瘢痕妊娠的臨床表現缺乏特異性，強烈推薦采用高分辨率的經陰道超聲作為首選的診斷方法。但當準備治療或幹預前超聲診斷不明確時，磁共振成像( magnetic resonanceimaging ，MRI) 則很有價值。通過超聲早期診斷並超聲引導下治療有助於保留子宮及生育功能[6]。

        瘢痕妊娠一經診斷，立即終止。如果剖宮產瘢痕妊娠在早孕期給予期待治療，最有可能演變為植入性胎盤，由於產後出血和嚴重的母親並發症可導致圍產期子宮切除[7]。瘢痕妊娠可以通過藥物和手術終止，包括甲氨喋呤( Methotrexate，MTX) 、孕囊局部注射、超聲或腹腔鏡監視下刮宮、腹腔鏡下病灶切除等。近來直接通過宮腔鏡雙極電切手術獲得成功，保留了患者的生育功能，手術安全，恢複快[8]。

       2. 2 妊娠中晚期

        前次剖宮產瘢痕子宮再妊娠，其前置胎盤和胎盤植入的風險均很高。對於剖宮產後的瘢痕子宮再妊娠，孕中晚期可能出現無痛性陰道流血、先露高浮、異常胎產式，中央性前置胎盤常常產前出血早、出血量多，中央性前置胎盤患者孕晚期若無異常陰道出血應警惕完全性胎盤植入。瘢痕子宮的前置胎盤常常種植在子宮瘢痕部位，也稱為凶險性前置胎盤。凶險性前置胎盤的胎盤植入發生率高，易出現嚴重產後出血、休克、彌散性血管內凝血( disseminated intravascular coagulation，DIC) ，子宮切除率高，盡量做到產前診斷。許多研究發現瘢痕子宮妊娠前置胎盤發生率較正常妊娠增加5 倍，其中38. 2%並發胎盤植入，2次或以上剖宮產後發生的比例更高達59. 2%，產後出血率達90%，圍生期子宮切除率高達66%[9]。

        目前尚無準確預測前置胎盤和胎盤植入的標準方法，多采用影像學的方法來輔助診斷。加拿大婦產科醫師協會( society of obstetricians andgynecologists of canada，SOGC) 建議使用經陰道超聲檢測胎盤位置，以預測妊娠晚期前置胎盤和胎盤植入。英國皇家婦產科醫師協會( royal medical doctorassociation，RCOG) 建議孕20 周常規超聲篩查時應該明確胎盤位置，並且也指出經陰道超聲檢查是安全的，準確性更高。孕20 周時如果胎盤位置不正常應進行影像學隨訪，對於前置胎盤患者應注意識別胎盤植入征象。MRI 對胎盤的定位，與經陰道超聲相比較無明顯優勢，但是在有條件的醫院，當懷疑存在胎盤植入時，MRI 檢查對診斷有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準確的局部解剖層次，指導手術路徑[10 - 13]。一項研究比較了彩色多普勒和MRI 診斷瘢痕子宮並發胎盤植入的準確性，結果顯示彩色多普勒對診斷植入性胎盤的敏感性90%，準確性78%，特異性70%，MRI 的敏感性90%，準確性82%，特異性77%[14]。

        穿透性胎盤植入浸潤膀胱是一個罕見的產科並發症，當瘢痕子宮的孕婦超聲檢查發現前置胎盤時，若出現血尿、疼痛性產前出血和下尿路症狀，應高度懷疑穿透性胎盤植入浸潤膀胱，通過彩色多普勒超聲和MRI 檢查發現胎盤後間隙消失，子宮肌壁厚度< 1 mm，膀胱- 子宮漿膜交界麵出現過多不規則血管，胎盤後血流異常，膀胱後壁與子宮前壁分界不清，膀胱連續性中斷。這些孕婦在術前應做膀胱鏡檢查，可以發現受累膀胱壁黏膜充血，血管怒張; 可以觀測胎盤侵蝕膀胱的部位、範圍和程度，為剖宮產或手術治療提供依據; 還可以同時雙側逆行插管以保護輸尿管[15-16]。

        瘢痕子宮再次妊娠應進行嚴格的孕期檢查，出現急腹症首先排除子宮破裂的可能性。孕晚期定期超聲監測子宮下段肌層的變化，若無胎盤種植異常或其他合並症及並發症，於孕38 周後住院。合並前置胎盤並植入，應對患者告知孕期注意事項和可能風險，在家保胎應全天有一成人陪同，一旦出血、腹痛或宮縮立即住院，若無異常也應於32 ～ 34 周住院待產。

        2. 3 期待治療

        前置胎盤或伴植入，在母兒安全的前提下，妊娠< 36 周，陰道出血不多，無嚴重合並症及並發症，無胎兒窘迫時，僅需要嚴密觀察。有早產傾向的患者使用宮縮抑製劑; 糖皮質激素促進胎肺成熟; 酌情使用抗生素預防感染; 改善患者營養狀況、盡力糾正貧血; 監測胎兒生長發育狀況、努力延長孕周，增加新生兒出生體質量; 同時將孕婦轉診到有搶救能力的醫療中心[12]。

       3 瘢痕子宮的終止妊娠 3. 1 分娩方式的選擇

        剖宮產術後瘢痕子宮再次妊娠分娩方式包括再次剖宮產( plnedrepetcesrendelivery，PRCD) 及陰道分娩( vaginal birth after cesarean，VBAC) 兩種方式。PRCD 可以降低某些母嬰並發症如子宮破裂及新生兒缺血缺氧性腦病的風險，一定程度降低新生兒死亡率，但術後疼痛增加，術後出血、產褥期感染、子宮內膜異位症、手術損傷及盆腔粘連等發生率高，同時再次妊娠時增加了前置胎盤和胎盤植入的風險。而VBAC 有很大的優勢，但是陰道試產有其局限性，萬一試產失敗，子宮不全破裂和子宮破裂的風險可能增加，因此必須嚴格掌握好適應證:① 孕婦無陰道分娩禁忌證; ② 前次剖宮產非古典式或T 形切口，B 超子宮下段切口延續性好，無缺損; ③ 僅有一次子宮下段橫切口剖宮產史; ④ 前次剖宮產距此次分娩間隔2 年以上，前次剖宮產指征在此次妊娠中已不存在; ⑤ 無子宮破裂史; ⑥ 孕婦年齡< 35 歲，胎兒體質量估計< 3 500 g; ⑦ 醫院有足夠的條件開展急診手術; ⑧ 孕婦充分了解VBAC的優點及風險，同意並要求試產。

        子宮肌瘤剔除術後瘢痕子宮並不是剖宮產的絕對指征，若肌瘤直徑> 6 cm、剔除時穿透進入宮腔者應放鬆剖宮產指征，產程中密切監護，高度警惕子宮破裂的可能。

        3. 2 終止妊娠的時機

        瘢痕子宮再次妊娠終止妊娠時機應考慮孕婦及胎兒兩方麵利益。前次為古典式剖宮產，此次妊娠建議36 ～ 37 周終止; 前次為子宮下段橫切口剖宮產或肌瘤剔除術，則建議38 周後計劃分娩; 瘢痕子宮再次妊娠合並無症狀的完全性前置胎盤，妊娠37周需考慮終止; 而凶險性前置胎盤妊娠36 周後計劃分娩; 對於穿透性胎盤植入浸潤膀胱，應在34 ～ 35周剖宮產; 但是如果出現大出血危及孕婦生命或者胎兒窘迫則應緊急終止妊娠[12]。

        3. 3 凶險性前置胎盤的處理

        凶險性前置胎盤胎盤植入率高，患者常出現嚴重的產前、產時及產後出血，常繼發休克DIC，需要大量輸血、急診子宮動脈結紮或栓塞，甚至急診子宮切除，因此圍術期的準備及處理極其關鍵。需要包括產科、影像科、新生兒科、泌尿外科、麻醉、血庫、手術室等多學科團隊協作，術前進行會診討論。術前手術者要親自參與超聲檢查，明確胎盤的位置及胎盤下緣與宮頸內口的關係，選擇適當的切口並由經驗豐富的高年資醫生上台參與手術，做好搶救的各項準備工作，有效降低產後出血的發生。術前應與患者及家屬充分溝通，告知手術相關風險及可能采取的措施[12]。

        凶險性前置胎盤術中子宮切口的選擇原則上盡量避開胎盤，以免增加孕婦尤其是胎兒的失血，根據產前胎盤定位，必要時可選J 形切口; 胎兒娩出後用止血帶紮緊子宮下段數分鍾，以利胎盤剝離時的止血，同時給胎盤植入的探查以時間; 若植入麵積小也可以采用保守性手術治療，如植入部分楔形切除、植入局部搔刮並用可吸收線縫合止血、宮腔填塞、雙側子宮動脈結紮或栓塞等多種外科止血手段靈活運用，減少出血，保留子宮及生育功能; 若胎盤植入麵積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮差、短時間內大量出血( 數分鍾內出血> 2 000 mL) 及保守治療失敗者，果斷及時切除子宮[10，12]。

        對於術前診斷穿透性胎盤浸潤膀胱，應在術前膀胱鏡下逆行插管以保護輸尿管; 若術中發現胎盤植入已浸潤膀胱，不易推開膀胱時，勿強行推開膀胱，可由子宮後方入手，即先斷骶韌帶進入陰道後，再沿陰道周圍向前分離膀胱，出血會減少，亦較易分清宮頸、陰道及膀胱的界限; 也可以先切開膀胱前壁，了解受累膀胱壁的大小、範圍、輸尿管口有無累及後決定手術方案，必要時可采取輸尿管膀胱再植等術式重建輸尿管及膀胱[15]。

        產科臨床醫生和患者必需意識到剖宮產分娩對母親和胎兒的相關並發症，在討論初次分娩方式的時候，嚴格掌握剖宮產的手術指征，提高陰道分娩率及陰道分娩的安全性。“單獨二孩”政策的開放，也許對於降低剖宮產率尤其是初次剖宮產率是一個良好的契機。

        【參考文獻略】