典型病例

　　患者女，68歲，1年前勞累後反複出現腰背痛，行骨密度及腰椎X片檢查，診斷為“骨質疏鬆症”，當地醫院給予口服“非類固醇類抗炎藥、碳酸鈣D3、鮭魚降鈣素”等治療，但效果不明顯。5天前，症狀漸加重，伴雙下肢疼痛、麻木，不能站立，複查胸腰椎定量CT（QCT）及CT檢查，診斷為“胸腰椎骨折、骨質疏鬆症”，當地醫院行經皮穿刺球囊擴張式椎體後凸成型術。術後第二天，患者出現雙下肢癱瘓，伴腹脹、排尿困難。於2011年11月17日急診轉入本院。

　　既往體健；否認內分泌、肝腎胃腸、風濕免疫等疾病史；否認有煙酒嗜好；否認外傷及手術史；否認特殊服藥史。於44歲時絕經，G4P3，無脆性骨折等家族史。

　　入院查體

　　體溫36.5℃，脈搏72次/分，呼吸16次/分，血壓110/80 mmHg。神清語利。心、肺、腹均無明顯異常，臍以下痛觸覺減退，雙膝以下痛覺消失，雙下肢肌力0級，雙膝腱反射及跟腱反射未引出，病理征未引出，肛門括約肌鬆弛。

　　術前實驗室檢查

　　血常規 白細胞計數7.36×109 /L，紅細胞計數3.24×1012 /L，血紅蛋白107 g/L（↓）；紅細胞壓積27.8%，紅細胞平均體積85.8 fl，紅細胞平均血紅蛋白量30.2 pg，紅細胞平均血紅蛋白濃度353 g/L，血小板計數210×109 /L；中性粒細胞相對值75.6%，淋巴細胞相對值18.8%，單核細胞相對值5.3%，嗜酸性細胞相對值0.3%，嗜堿性細胞相對值0.0%。

　　血生化 白蛋白34.6 g/L，球蛋白52.8 g/L，白/球比值（A/G）為0.66（↓），堿性磷酸酶71 IU/L，血鈣2.03 mmol/L（↓），血磷1.21 mmol/L，肝腎功能及血鉀、鈉、氯均正常。

　　骨轉換標誌物 全段甲狀旁腺激素11.2 pg/ml，25-羥維生素D3 12.32 ng/ml（↓），總Ⅰ型前膠原氨基端延長肽62.19 ng/ml（↑），Ⅰ型膠原羧基端肽β特殊序列1.34 ng/ml（↑），N-端骨鈣素22.99 ng/ml。

　　其他 血沉110 mm/h（↑），C反應蛋白10.90 mg/L（↑），類風濕因子＜20.00 IU/ml；小便常規（-）；大便常規（-）；腫瘤標誌物（-）；尿本周蛋白（-）。

　　影像學檢查

　　術前胸腰椎QCT及椎體CT 術前胸腰椎QCT示，骨質疏鬆，T11、L1、L5椎體楔形變（圖1）。術前椎體CT示，溶骨性骨質破壞，邊緣不規則、模糊，骨皮質破壞缺損（圖2）。

　　術後胸腰椎CT、磁共振（MRI） 術後胸腰椎CT未見明顯骨水泥滲漏及骨塊壓迫（圖3A）；術後胸腰椎MRI示，T11椎體後方為腫瘤組織所充滿，脊髓T2相異常高信號，T11呈現明顯的脊髓壓迫（圖3B）。

　　進一步實驗室檢查

　　IgG 41.80 g/L（↑），IgA 0.78 g/L（↓），IgM 0.46 g/L；血κ輕鏈43.30 g/L（↑），血λ輕鏈1.63 g/L（↓），κ輕鏈/λ輕鏈為26.60（↑）。

　　蛋白電泳 白蛋白38.5%（↓），α1-球蛋白1.8%（↓），α2-球蛋白10.1%，β-球蛋白9.3%，γ-球蛋白40.3%（↑）；24小時尿κ及λ輕鏈（-）；免疫固定電泳在γ區可見一條單克隆IgG-κ成分。

　　T淋巴細胞亞群 總T細胞（CD3）74.0%，輔助性/誘導性T細胞（CD4+）為51.5%，細胞毒/抑製性T細胞（CD8+）為18.4%（↓），CD4+/CD8+為2.8（↑）。

　　骨髓常規 骨髓瘤細胞占38%，瘤細胞大小不等。

　　骨髓流式細胞術檢測 16.85%（占全部有核細胞）的細胞為惡性單克隆漿細胞。

　　骨髓活檢 漿細胞瘤，CD38（﹢），CD138（﹢），κ輕鏈（﹢）。

　　診斷

　　多發性骨髓瘤（IgG-κ型Ⅲ期A）；繼發性骨質疏鬆症

　　骨質疏鬆症的鑒別診斷

　　世界衛生組織（WHO）將骨質疏鬆症定義為一種以骨量低下、骨微結構損壞、骨脆性增加、易發生骨折為特征的全身性骨病。骨質疏鬆症可發生於不同性別和年齡的人群，多見於絕經後女性和老年男性，可分為原發性和繼發性兩類。

　　絕經和增齡是造成原發性骨質疏鬆症的主要原因，而繼發性骨質疏鬆症是由其他疾病引起，需要進行鑒別診斷。醫師按照據臨床判斷的脆性骨折或骨密度檢測結果可診斷骨質疏鬆症，卻忽視了繼發性骨質疏鬆症病因的尋找。而骨密度檢測存在一定的局限性，難以鑒別骨質疏鬆症是原發性還是繼發性。若患者有其他代謝性骨病、腫瘤相關性骨病或遺傳性骨病時，骨密度測量值也可能低於正常範圍，這是造成臨床醫師誤診的原因之一。

　　《原發性骨質疏鬆症診療指南》（2011版）中新關注點之一是，強調了對於骨質疏鬆症的鑒別診斷，避免發生漏診、誤診和誤治。對於繼發性骨質疏鬆症患者，及早發現病因並采取針對性治療，才是治療成功的關鍵。

　　繼發性骨質疏鬆症常見原因有：① 影響骨代謝的內分泌疾病（性腺、腎上腺、甲狀腺及甲狀旁腺疾病等）；② 類風濕關節炎等免疫性疾病；③ 影響鈣、維生素D吸收和調節的消化道及腎髒疾病；④ 多發性骨髓瘤等惡性疾病；⑤ 長期服用糖皮質激素或其他影響骨代謝的藥物；⑥ 各種先天性和獲得性骨代謝異常疾病等。

　　結合病例，該患者有以下特點：① 抗骨質疏鬆治療效果不好；② 病程進展較快，發生多個椎體壓縮性骨折；③ 伴有貧血、血沉增快。上述表現均不符合原發性骨質疏鬆症的特點，若能夠正確判別，進一步行免疫球蛋白、蛋白電泳、骨掃描、骨髓穿刺活檢及骨骼特殊部位的CT或MRI檢查，將有助於作出正確診斷並製定合理的治療方案，避免誤診、誤治。

　　本例患者的診治經過及提示

　　患者入院後，醫師通過仔細閱片，發現椎體CT示多椎體壓縮性骨折，以溶骨性骨質破壞為特征；術後椎體MRI、CT顯示T11椎體後方為腫瘤組織所充滿，脊髓T2相異常高信號，證實為椎體病理性骨折。在患者全身麻醉下，行急診胸椎板減壓、椎弓根螺釘內固定術，予以甲潑尼龍衝擊治療。術後1周，患者下肢感覺肌力恢複不明顯，血液科醫師建議患者行化學治療。但由於患者及其家屬對於疾病的認識及經濟能力等原因，患者未接受治療，自行出院。半年後，患者死於呼吸道感染。

　　多發性骨髓瘤（MM）是一種複雜而特殊的惡性腫瘤。據統計，其發病率為1/10萬，死亡率是其他惡性腫瘤的3~10倍，而該病的臨床診出率僅為其發病率的0.5%左右，誤診率高達54%~100%。

　　在臨床工作中，影像學檢查發現彌漫性骨質疏鬆，即應關注如下實驗室檢查：① 血常規及生化，包括血紅蛋白降低、血清球蛋白升高、A/G比例倒置；② 蛋白電泳，包括γ-球蛋白升高或出現M蛋白成分；③ 尿本周蛋白陽性，則應高度懷疑該病。此外，凡患者出現原因不明的多發性骨痛、病理性骨折、貧血及腎功能衰竭等，則應考慮該病；若X線表現典型骨質破壞、骨質硬化則基本可以確診。

　　■ 點評

　　診斷骨質疏鬆症勿忘繼發性的可能

　　解放軍總醫院幹部診療科 吳青

　　在骨質疏鬆症的領域裏，臨床醫師遇到的大多數患者是原發性骨質疏鬆症，而繼發性骨質疏鬆症僅占發病總數的10%~15%，且易漏診、誤診，究其原因可能還是臨床醫師對於繼發性骨質疏鬆症的認識不夠。

　　事實上，通過詳細詢問病史、體格檢查和實驗室檢查，約有90%繼發性骨質疏鬆症者的病因可確定，具有很高的效價比。當患者或被檢查者的骨密度T值≤-2.5 SD時，提示顯著的低骨量，但其並不一定患骨質疏鬆症，可能是由其他因素所致。

　　因此，在基於T評分開始治療骨質疏鬆症之前，臨床醫師應注意查找任何可能導致繼發性骨質疏鬆症的病因。尤其對於那些在接受原發性骨質疏鬆症治療後骨密度仍顯著下降的患者，應當根據其病情的需要，進一步完善實驗室檢查，將有助於明確診斷並確定正確的治療方案。

　　繼發性骨質疏鬆症，是由於疾病或藥物等原因所致的骨量減少、骨微結構破壞、骨脆性增加、易致骨折的代謝性骨病。因此，要積極預防骨質疏鬆症的發生，尤其對於那些有骨折危險的老年人要進行必要的預防和監護。

　　臨床醫師應將治療骨質疏鬆症以防止骨折的發生放到與治療高血壓以防止腦卒中、治療高血脂症以防止冠心病同等重要的位置。