腰椎管狹窄為椎管漸進性狹窄，典型症狀為腰痛和腿痛。手術是治療腰椎管狹窄的有效方法，隨著治療腰椎管狹窄手術量的增加，手術的複雜程度也隨之增加，減壓加融合越來越多被應用於腰椎管狹窄，最大限度地減少未來脊柱不穩和畸形的潛在風險，然而沒有明確的證據證明減壓加融合優於單純減壓治療腰椎管狹窄。2002年至2007年，在美國單純減壓手術略有下降，然而減壓加融合手術卻增加了15倍，有50%腰椎管狹窄患者和96%退變性滑脫患者都接受了融合手術。近年來我國治療腰椎管狹窄的單純減壓手術明顯下降，然而減壓加融合手術卻持續增加。Forsth等和Ghogawala等依據隨機臨床試驗，提供了目前等級最高的依據：附加融合手術治療腰椎管狹窄意義甚微。減壓加融合不再是腰椎管狹窄的最佳治療措施，最常見的腰椎管狹窄患者附加融合手術沒有更好的臨床效果，可以認為是不必要的治療。

非手術治療

對於輕度腰椎管狹窄症患者或不能耐受手術以及拒絕接受手術者可采用非手術治療。非手術治療對於腰椎管狹窄的方式包括藥物治療、物理治療、硬膜外注射、改善生活方式、綜合康複治療等。保守治療不能消除椎管內骨與纖維結構增生，但部分腰椎管狹窄患者可以通過休息輔以注射維生素消除神經根、馬尾、硬膜及硬膜外組織的炎症水腫，從而緩解神經根的刺激達到減輕壓迫、緩解症狀的目的。值得注意的是，在手術的情況下不良反應的比例從10%到24%不等，而任何保守治療均無不良反應。此外，目前沒有比較保守治療與腰椎管狹窄的自然病例曆程，並且腰椎管狹窄患者沒有足夠的證據推薦任何特定類型的非手術治療，保守治療目前的建議是基於經驗證據和專家意見。

手術治療

手術是治療腰椎管狹窄症的有效方法，並且腰椎管狹窄的老年患者同樣被認為適合手術治療。手術治療的目的在於減壓被侵犯的神經結構，同時兼顧到脊柱骨性結構穩定性和生物力學特性。一個高質量的RCT研究中腰椎管狹窄的長期結果發現早期手術擁有顯著優勢，腰椎管狹窄患者行手術可以獲得更大的受益。手術在緩解腰腿痛方麵比保守治療有更好的效果。保守療法雖然在一定程度上能達到減壓的目的，卻不能從根本上解決增生的骨和纖維結構組織，隨著病程延長患者的病情可能惡化出現更嚴重的症狀。最近一項研究隨訪了10年34例MRI診斷為腰椎管狹窄的患者，硬膜囊嚴重受壓的患者保守治療可能導致臨床結果惡化，這些患者應該早期考慮手術治療。

手術指征

(1)日常活動受限或疼痛無法忍受，保守治療無效者;(2)進行性神經係統症狀，如股四頭肌無力、膝關節屈曲、踝關節不能背伸、坐骨神經痛、馬尾中央綜合征、膀胱功能損害等，經過正規非手術治療無效者;(3)進行性加重的滑脫、側凸伴相應的臨床症狀和體征者。

手術方式

開放減壓術減壓是治療腰椎管狹窄的有效手術方式，腰椎管狹窄手術幹預的主要目標是解除被侵犯的神經結構來緩解症狀和改善功能。減壓的方式包括全椎板切除術、半椎板切除術、單側椎板間開窗術、經關節突減壓術、經棘突劈開椎管減壓術以及不同形式的椎管擴大成形術。對於減壓方式應根據狹窄的位置、受累的節段、脊柱畸形或脊柱不穩來選擇，各種減壓方式的優劣尚存在爭議，沒有證據表明某種減壓手術方式或減壓範圍是最有效的，一項係統回顧提示3種新減壓手術方式與傳統減壓手術在腰腿痛改善方麵差異無統計學意義。因此，對於不同的患者，在達到減壓目的的前提下，應盡可能地采取創傷和並發症最少的減壓方式，腰椎管狹窄症患者實行個體化手術減壓策略能有效擴大椎管，改善臨床症狀，並能有效保護椎管周圍的骨組織和軟組織，最大化地提高患者的生活質量。

融合單純減壓術後的脊柱節段不穩促使融合技術的發展。融合術可以使那些不穩定的腰椎得以穩定，並且可以消除由椎間盤和關節麵疾病所引起的疼痛。脊柱融合術目的是重建脊柱的穩定性，目前常用的融合術式大致分為前路椎間融合、後路椎間融合、後外側椎間融合以及後路椎間孔椎體融合等。如果減壓術切除的骨質過多損害了脊柱的穩定，或者出現了峽部裂或退行性腰椎滑脫，或者伴有後凸畸形時，那麼就需要進行脊柱融合術。目前有研究表明過小的骨盆入射角值(股骨頭中心和骶骨上終板中點的連線與骶骨上終板中點垂線之間的夾角)可能是導致腰椎融合術後相鄰節段退變的重要因素。融合的首要目的為穩定脊柱結構，並將病變的椎間關節運動融合固定以消除症狀，行椎板減壓術後是否附加融合術爭議頗多。

非融合性固定融合後相鄰節段退變加速、症狀不緩解導致動態固定技術應運而生。非融合固定係統能夠減少手術節段所受應力，有助於減少鄰近節段的退變。隨著研究的深入各種動力性固定裝置不斷出現，動態固定係統可大致分為椎弓根螺釘動態固定係統和棘突間固定係統。其中椎弓根螺釘動態固定係統又分為經椎弓根彈性固定係統和經椎弓根半堅強金屬內固定係統;棘突間固定係統又分為靜態固定係統和動態固定係統。目前研究表明，K-Rod係統可以取得良好的近期臨床療效。Dynesys係統中遠期臨床療效滿意，能保留部分椎間活動度，對鄰近節段影響小。Wallis係統動態固定治療單節段腰椎管狹窄症的療效取得顯著成果。但此類研究病例數量少，隨訪時間尚短，仍需要長期隨訪和更多病例來評估其遠期臨床效果，且因動態固定技術長期隨訪有較高的再手術率和較高的成本，所以手術前應慎重考慮。

微創減壓術隨著技術的不斷創新，微創在腰椎管狹窄症的治療中亦占據了重要的地位，且微創手術具有創傷小、術中出血少、術後恢複較快、住院時間較短等優勢。微創減壓手術方式包括椎間盤鏡、微創經椎間孔腰椎椎體間融合術、經皮椎間孔鏡、極外側入路椎間融合術等。如今，微創減壓是一種常用的手術治療策略，雖然這些新技術相比傳統手術有較低的侵入性，但有研究表明微創減壓仍可導致一係列並發症。且微創手術治療的作用和是否減少醫療資源的利用是不清楚的。一項係統回顧提示微創減壓治療腰椎管狹窄的相對安全證據是非常低的且存在偏倚風險。目前使用的微創手術多種多樣，但都有其優勢及缺陷，不能因為過度追求微創而放棄徹底減壓的機會，新技術的發展需要探索、研究、實踐和檢驗。隨著科學技術的發展，微創手術具有廣泛的前景，未來的研究是必要的，可為治療腰椎管狹窄選擇提供更多的選擇。

是否需要融合

目前腰椎管狹窄患者行減壓術後是否增加脊柱融合術仍然是有爭議的。腰椎管狹窄可合並退變滑脫，很多脊柱外科醫師視其為融合的絕對適應證。脊柱手術過程中的操作可能造成退行性滑脫的高風險，所以實施減壓加融合術被認為是最好的方法，然而到目前為止沒有證據表明在無滑脫腰椎管狹窄患者附加融合的效益。如今大量的研究尋求治療腰椎管狹窄的最佳手術方式，許多至少5年隨訪的前瞻性研究表明，手術後沒有融合的腰椎有更好的臨床效果。

目前認為脊柱融合可能增加鄰近節段退變而導致較高的翻修率，然而目前該問題仍處於爭論中。Forsth等進行了回顧性專題研究，值得注意的是此研究術前伴有和不伴有腰椎滑脫的患者均納入研究，術後隨訪時再次評估各項指標，經過2年的隨訪，無論術前是否存在腰椎滑脫，減壓組和融合組相比，各項臨床指標的評價結果均沒有明顯的差異。需要再次手術的患者比例在兩組也類似，由於術後再發椎管狹窄或不穩而行二次手術者，減壓組為7%，融合組為8.1%。此研究中8785例患者符合研究標準，然而剔除失訪以及隨訪時間不足2年的患者，共5390例患者最終納入研究，失隨訪比例高達40%，文中並沒有說明減壓加融合組與單純減壓組失隨訪病例數及各自的比例關係，單就總數來說失隨訪比例偏大可能會影響最終結果。

Lad等進行了一項回顧性隊列分析研究表明減壓加融合病例的並發症率在初次住院期間的90d時明顯高於單純減壓者，而長期隨訪5年以上翻修率而言，單純減壓和減壓加融合差異無統計學意義(17.3%和16.0%，P=0.044)。當然應對這些研究的結論持謹慎態度，Forsth等和Lad等僅說明納入合並腰椎退變性滑脫病例，但並未給出滑脫程度的分級數據，畢竟這是影響術者是否選擇內固定融合的重要依據，因而在手術方式選擇上存在偏倚，其次作者並未給出附加融合組具體采用的融合技術和方式，更重要的是術後融合率不得而知，術後假關節形成以及融合技術都是影響附加融合術後療效的重要因素。

Sigmundsson等進行了一項大樣本回顧性研究提示腰椎退變滑脫患者單純減壓與減壓加融合效果相當，術後2年隨訪，單純減壓與減壓加融合相比，腰痛或腿痛患者差異並無統計學意義。但是，此研究減壓加融合組患者隨訪的失訪數量較多，可能使結果造成偏差。Forsth等進行了一項隨機對照臨床試驗研究，提示腰椎管狹窄無論是否有滑脫，減壓加融合與單純減壓在術後2年，兩組間平均ODI差異無統計學意義(融合組27分，單純減壓組24分)，6min步行試驗差異亦無統計學意義(融合組397m，單純減壓組405m)，隨訪5年兩組間臨床療效差異亦無統計學意義。隨訪6.5年時，融合組22%的病例因鄰近節段退變和假關節需翻修，單純減壓組21%的病例因原節段再狹窄需翻修。

該研究中退變滑脫定義為上位椎體相對於下位椎體前移>3mm，最後得出無論是否合並退變滑脫，減壓加融合與單純減壓在術後2年和5年的臨床效果方麵差異無統計學意義，然而值得關注的是，減壓加融合使得住院時間長、出血多、花費高。Ghogawala等進行了一項隨機臨床試驗，比較腰椎減壓加融合與單純減壓在治療腰椎Ⅰ度退變滑脫並椎管狹窄方麵的療效，術後2年，融合組SF-36體格組成得分高於單純組(15.2分對9.5分)，維持至術後3年和4年。兩組間術後2年ODI差異無統計學意義，然而融合組出血量和住院時間均高於單純組，值得注意的是，融合組再手術率為14%，單純組再手術率34%。

Ghogawala等研究提示單純減壓後再手術率高，有學者稱這可能歸因於美國關於翻修手術的臨床決策，單純減壓後如效果欠佳美國醫師更傾向於加上固定而翻修，而對於做過固定融合的病例美國醫師再做翻修的門檻較高。荷蘭萊頓大學的Peul等指出：融合來治療腰椎管狹窄中最常見類型，對患者無附加價值或可視為過慮和不必要的治療。融合或許不再是腰椎管狹窄的最佳治療，為了保險起見而采用內固定融合來治療腰椎管狹窄中最常見類型，對患者無附加價值或可視為過慮和不必要的治療。

展望

無論對患者采用何種手術方式，最終目的是最大限度地提高患者的生活質量。目前許多腰椎管狹窄的治療缺乏強有力的證據基礎，探索治療患者選擇策略的真相，是每一個脊柱外科醫生的責任。雖然當今美國融合手術率較高，但是不能冒進跟隨，讓絕大多數並不富裕的國人承擔和付出太多。當前骨科腰椎手術中內固定廣泛應用，內固定器材價格高昂使手術費用偏高，且內固定後還有一定的翻修率，越來越多的研究認為附加融合不能改善遠期療效。

脊柱外科醫生是時候再次思考腰椎管狹窄患者的手術閾值，目前最新高等級證據表明治療腰椎管狹窄單純減壓與減壓加融合沒有明顯的臨床差異，且減壓加融合使手術複雜化，增加影響治療的因素從而影響了臨床療效。目前融合對畸形或不穩定的優勢是缺乏證據的，這些更為複雜的手術會導致更大的創傷、更長的住院時間、更長的恢複時間和一係列潛在並發症。更為重要的是，單純減壓與減壓加融合長期療效相當，值得國內外脊柱外科同行思考。