作者：廣州中醫藥大學第一附屬醫院 黃楓教授

慢性疼痛是骨科醫生常要麵臨的問題，在全球範圍內，平均高達22%的人群正遭受慢性疼痛的困擾。骨科門診慢性疼痛的常見疾病有頸肩痛、腰背痛和關節痛，是我國主要的致殘因素，嚴重影響患者的生活質量並增加社會負擔。但是相關的研究數據表明，現階段仍有大量的慢性疼痛患者得不到充分的治療，如在歐洲16個國家和地區進行的近5萬成年人慢性疼痛調查顯示，正在使用止痛藥物治療的患者中約有64%的人報告說他們的疼痛控製不佳。從醫生角度看，疼痛控製不佳的原因主要為：醫生對疼痛的認識不夠，不重視疼痛評估，偏愛手術解決疼痛，缺乏對各種鎮痛藥物的了解，特別是過分擔心阿片類藥物的“成癮”等副作用，習慣於使用一種或一類熟悉的鎮痛藥物，鎮痛治療缺乏個體化，也無法做到多模式鎮痛。

現階段疼痛管理的理念

慢性疼痛的治療目的不是達到完全無痛的狀態，而是通過疼痛管理達到患者可耐受的合理水平，幫助患者重返工作，恢複正常生活狀態。2008年《骨科常見疼痛處理的專家建議》就推薦盡早鎮痛、多模式鎮痛、個體化鎮痛治療。多模式鎮痛是指充分發揮不同鎮痛的藥物的協同作用，以達到提高機體對藥物的耐受性，降低單一用藥的劑量和不良反應，延長鎮痛作用時間的目的。世界衛生組織(WHO)三階梯鎮痛治療原則強調按時給藥原則，指按規定的時間間隔規律給藥，有助於維持穩定的血藥濃度，保證疼痛的持續緩解，減少爆發性疼痛的發生。

如何合理選擇鎮痛藥物

對乙酰氨基酚和非類固醇類抗炎藥(NSAIDs)是臨床應用最廣泛的鎮痛藥物，主要是針對輕中度的疼痛。隨著這兩類藥物的不斷應用，在取得臨床療效的同時其不良反應也逐漸顯示出來。用藥過量誘導的肝毒性是對乙酰氨基酚臨床應用麵臨的首要問題，目前推薦鎮痛日劑量不宜超過2 g，療程不宜超過10日。NSAIDs 主要的不良反應為消化道損害、心腦血管疾病的不良反應，即使是選擇性NSAIDs仍有增加消化道不良反應的風險，心腦血管疾病的風險更是無法避免。這種風險可能隨藥物使用時間的延長而增加。針對NSAIDs的應用推薦：采用最低的有效劑量和盡量短的療程以減少NSAIDs的風險;年齡超過75歲、既往有胃腸疾病史、慢性腎髒病史、心腦血管病史者應禁止或避免使用NSAIDs;禁止老年患者同時服用1 種以上的NSAIDs 類藥物。選用NSAIDs 時需參閱藥物說明書並評估NSAIDs的胃腸道、心腦腎血管的風險因素。

阿片類藥物最大的特點是強大的鎮痛效果且不會引起人體器官髒器的器質性損害，在疼痛治療中的地位也越發重要。如美國、英國《老年協會指南》，美國的《疼痛協會指南》，在這些指南中針對老年患者推薦使用阿片類藥物進行疼痛治療，甚至認為針對老年患者、合並胃腸道疾病的患者、合並心腦血管疾病的患者等一些特殊的人群阿片類藥物相比其他類型的鎮痛藥物具有更好的安全性。目前，大部分臨床醫生缺乏規範科學使用阿片類藥物的相關知識。如擔心阿片類藥物成癮，但藥物成癮的重要條件是血藥濃度上升快，可產生“衝擊”快感，血藥濃度在波峰波穀之間迅速漂移，據此可以有效判斷藥物是否引發成癮。

慢性疼痛管理的新選擇—丁丙諾啡透皮貼劑

丁丙諾啡在1979 年即開始應用於臨床，其與阿片受體的親和力高，解離速率緩慢，鎮痛效果效持久，相比傳統的阿片類藥物成癮風險低，對機體呼吸功能的抑製作用具有天花板效應。丁丙諾啡透皮貼劑在體內的藥代動力學情況不因年齡增加而改變，輕度至中度肝功能不全、腎功能不全的患者不需要調整劑量，甚至是需要血透的腎功能衰竭患者對藥物的代謝也無明顯影響。

結合慢性疼痛的人群、疼痛的特點分析，丁丙諾啡透皮貼劑在慢性疼痛的長期鎮痛治療中有獨特的優勢，對確保良好的鎮痛療效、提高患者用藥的方便性、用藥的依從性等，值得臨床的推薦。