中國健康與養老追蹤調查數據庫(CHARLS)研究顯示，國人症狀性膝骨關節炎(膝關節Kellgren & Lawrence評分≥2分，存在膝關節疼痛)的患病率為8.1%[1]。最新發布的流行病學數據同樣不容樂觀：1990-2017年，我國骨關節炎患病人數已從2610萬上升至6120萬[2]。

天氣轉冷，膝關節也早早感受到寒意。這個在印象裏隻和老年人掛鉤的疾病，已經令越來越多的中青年人“無辜中箭”，疼痛、腫脹、關節畸形、活動障礙無時不在困擾著他們。

為此，醫學論壇網特邀中日友好醫院骨關節外科程立明教授針對兩大膝骨關節炎的早期常見症狀——“疼痛”“腫脹”，給出解決方案與實用建議。

膝骨關節炎：“炎症”從何而來

膝骨關節炎(knee osteoarthritis，KOA)，是一種退行性、進行性關節病變，可見關節軟骨變形破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關節邊緣骨質增生、滑膜病變、關節囊攣縮、韌帶鬆弛或攣縮、肌肉萎縮無力等一係列病理改變。

“炎症”到底從何而來?

正常情況下，人的膝關節末端覆蓋一層關節軟骨，光滑、具有一定的厚度，可以起到減震、減少摩擦等重要作用。然而，在遺傳、機械、代謝、生物等內外在環境的刺激下，誘發出全身、局部炎症反應，血液、組織中的多種炎症因子、炎症介質等反複持續疊加作用，最終造成膝骨關節炎這一臨床疾病。

遺傳因素：作為退行性病變，人們往往容易忽視了它的遺傳特質。如果親屬中有人患膝骨關節炎，通常你患病的風險要高於常人。目前認為，這可能與軟骨細胞代謝能力有關。

代謝因素：年齡是最鮮明的代謝因素，伴隨年齡增長，退行性改變、經年磨損積累均可導致膝關節病變。

一般來說，女性更容易且更早發病。出於生理需求，女性的骨盆相對寬大，從而負重力線內偏，導致膝關節內側磨損較嚴重。尤其絕經後女性，雌激素水平下降導致其對關節軟骨、骨代謝的保護作用衰減，加之體重增加，膝關節負擔驟增。

機械因素：膝關節屬於負重關節，也是運動時最易受損的關節之一。因工作或個人原因，長期從事重體力勞動，需長時間跪、蹲或爬樓爬坡，經常運動鍛煉但過於劇烈或方式不正確，都會對膝關節造成機械性損傷。

生物因素：寒冷不是膝骨關節炎的直接原因，卻可誘發或加重症狀，幹擾治療效果。因為，低溫會影響血液循環的通暢性，使病變組織無法及時排出炎性物質，肌肉收縮、關節僵硬更令其“雪上加霜”。

【專家建議】

膝關節是人體所有關節中構造最複雜的一員，需支撐整個身體重量，活動時承受負荷凸顯。更重要的是，它屬於珍貴且脆弱的“一次性消耗品”，三四十歲往往已經表現出輕度磨損跡象，而且一旦損傷無法逆轉。因此需盡早關注膝關節健康狀態，避免寒冷、不良生活方式、運動損傷等誘發因素，並通過膝關節支具、手術等方式積極糾正不良體態。

膝骨關節炎：兩大早期常見症狀

疼痛、腫脹、活動受限、關節畸形，公認為是膝骨關節炎最具特征性的四大臨床症狀，也被作為臨床分期的重要指標之一。作為其中最常見最突出的症狀，疼痛嚴重影響患者的生活質量，更是被列為臨床確診膝骨關節炎的必須症狀要素[3]。

膝關節出現疼痛、腫脹，就一定是膝骨關節炎嗎?不然!

疼痛特征：“動則痛”→“不動也痛”

引發膝關節疼痛的常見疾病有膝骨關節炎、類風濕關節炎、創傷性關節炎、化膿性關節炎。排除免疫、外傷、感染等明確病因後，臨床多考慮膝骨關節炎可能。

除了病因鑒別外，膝骨關節炎患者的疼痛也極具特征：

«初期表現為輕中度疼痛，呈間歇性;發作多與活動明顯有關，髕骨病變患者往往在下樓、下山、下蹲後出現痛感，而內間室病變患者容易於步行時間過久後感到關節內側疼痛;受涼也可誘發或加重。

«隨疾病進展，除程度加重、時間延長外，疼痛多轉為持續性或夜間痛，導致患者難以耐受，甚至影響平地行走等日常生活行為。

腫脹特征：“時輕時重”→“經久不消”

腫脹的臨床特征，與疼痛有著異曲同工之處。

«早期，膝骨關節炎患者常伴有滑膜炎，此時組織細胞破壞、降解釋放大量活性物質，引發機體的炎症反應和免疫反應，導致局部滲出、充血，自行吸收後腫脹逐漸緩解或消退。

«伴隨反複關節磨損、長期寒冷刺激等誘因，炎症反應越演越烈，致使滑膜、韌帶等組織增生增厚，繼發纖維化改變，關節腔積液進一步加劇，而吸收能力減弱，膝關節腫脹將持續存在。

久而久之，代償性骨質增生終致膝關節肥大，韌帶、肌肉逐漸僵硬、萎縮攣縮，活動受限、關節畸形隨即而至。

【專家建議】

疼痛，是絕大多數膝骨關節炎患者就診的第一主訴，也成為臨床確診膝骨關節炎的必要條件。它與關節活動密切相關，從“間歇性腫痛”到“持續性腫痛”的演變，往往提示病情加重。因此，出現活動後關節疼痛、腫脹或不適，往往是疾病的早期報警信號，一定要及時就醫，早期發現、早期診斷、早期幹預，避免引發更嚴重的健康問題。

膝骨關節炎：四招“止痛消腫”

無論《骨關節炎診療指南(2018年版)》還是《膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版)》，一致倡導並強調，針對膝關節炎發病率高、病程長、階梯性明顯、對生活質量影響大等特點，臨床醫生需依據患者年齡、性別、體重、自身危險因素、病變部位及程度等，選擇階梯化及個體化治療[3,4]。

針對“疼痛”“腫脹”這兩大臨床難題，目前可行的治療方法大致可歸為四類。

第一招：基礎性治療

它涵蓋預防保健、治療康複兩個層麵，需貫穿於健康人-患者-恢複健康人的整個過程，包括科普教育、中醫康健調理、輔助支具保護、現代科學的肌肉鍛煉和適宜活動指導[5]。

對病變程度不重、症狀較輕的患者，是首選的治療方式。目的在於減輕疼痛，改善和維持關節功能，延緩疾病進展。

第二類招：症狀性治療

在臨床，主要是指止痛藥物治療，用於止痛消腫、改善關節功能。

根據藥理作用，常用藥物分為糖皮質激素、非甾體類抗炎藥(NASAIDs)、慢性作用抗炎藥物、鎮痛藥物、抗焦慮藥物、中成藥，以及透明質酸鈉、幾丁糖等關節內注射藥物。

對於中重度症狀患者，可以聯合不同方式使用不同藥物，如NASAIDs+阿片類鎮痛藥物。

第三招：修複性治療

針對伴有機械交鎖或半月板撕裂等患者，可通過關節鏡清理術改善膝關節腔內微環境，在一定程度上有助於膝關節自我修複;已出現力線異常、明顯骨贅增生的晚期患者，收效欠佳。

針對膝關節力線不佳的單間室膝骨關節炎患者，可考慮膝關節周圍截骨術，從而改善負重力線、減輕關節磨損。

上述修複治療療效的維持時間有限，但被寄予厚望的幹細胞、富集血小板血漿、軟骨移植等組織工程治療，目前仍處於試驗階段。

第四招：重建性治療

通常指膝關節部分置換術、人工膝關節置換術，絕大多數遠期療效滿意，可作為膝骨關節炎晚期的終極有效治療方法。全膝關節置換術後20年以上的假體生存率超過90%[6]。極少數晚期患者因伴發其他疾病一旦喪失重建治療機會，隻能選擇膝關節融合術甚至截肢術。

【專家建議】

對於膝骨關節炎患者和高危人群：

1.在日常生活中，要避免長期從事爬山爬坡、上下高層樓梯、高頻率蹲起、久站久跪久蹲等，可能對膝關節造成傷害的活動方式或體位姿勢;

2.日常活動或運動中，可考慮配戴專業性輔助支具、適宜的楔形鞋墊，或使用手杖、助步器等減緩膝關節負荷;

3.切忌“因噎廢食”，推薦步行、遊泳、騎自行車等有氧運動，因為科學合理的肌肉或肌群鍛煉，有助於維持關節功能、增進關節穩定性;

4.對於某些職業人員、運動達人、輕中度膝骨關節炎以及接受修複性或重建治療患者，輔助支具均可通過改善負重力線、穩定關節、軟組織保護等作用，顯著緩解疼痛、嗬護受損關節;

5.晚期或重症患者，無需恐懼或回避重建性治療，藥物、膝關節支具不僅可輔助圍手術期安全，還有助於緩解術後腫痛與促進功能複健。

讓我們抓住每一次可能改變結局的機會吧!

參考文獻

[1]Tang X, Wan SF, Zhan SY, et al. The prevalence of symptomatic knee osteoarthritis in China results from the China health and retirement longitudinal study[J]. Arthritis Rheumatol, 2016, 68930: 648-653.

[2]Huibin Long, Xinying Zeng, Qiang Liu, et al. Burden of osteoarthritis in China, 1990-2017: findings from the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Rheum, 2020, 2(3),e164-e172.

[3]中華醫學會骨科分會關節外科學組, 吳階平醫學基金會骨科學專家委員會. 膝骨關節炎階梯治療專家共識(2018年版). 中華關節外科雜誌(電子版), 2019, 13(1): 124-130. DOI: 10.3877/cma.j.issn.1674-134X.2019.01.024

[4] 中華醫學會骨科學分會關節外科學組. 骨關節炎診療指南(2018年版)[J]. 中華骨科雜誌. 2018, 38(2): 705-715. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2352.2018.12.001.

[5] Brand E, Nyland J, Henzman C, et al. Arthritis self-efficacy scale scores in knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis comparing arthritis self-management education with or without exercise[J/OL]. J Orthop Sprots Phys Ther, 2013, 43(12): 895-910. Doi: 10.2519/jospt. 2.13.4471.

[6]Niinim@ki T, Eskelinen A, M @kel @k, et al. Unicompartmental knee arthroplasty survivorship is lower than TKA survivorship: a 27-year Finnish registry study[J]. Clin QrthopRelat Res, 2014, 472(5): 1496-1501.

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