腰痛是全球範圍內患病率和致殘率最高的疾病之一，其中近90%的腰痛為非特異性腰痛。由於非特異性腰痛目前尚缺乏理想的根治手段，因此非藥物治療，如康複治療等手段帶來的潛在獲益正逐漸受到重視。近日，《新英格蘭醫學雜誌》(NEJM)發表重磅論文，圍繞腰痛的臨床特征、風險因素、治療策略與證據進行了係統概述。

        論文強調，對於急性或慢性腰痛的患者，需鼓勵其保持適當、有規律的運動。此外，對於慢性腰痛患者，一線治療需首先考慮運動治療和行為治療，藥物治療應為二線選擇。

        腰痛終生患病率近40%!

        2012年發表的一篇係統性綜述(納入來自54個國家的165項研究)論文指出，成人腰痛平均患病率約為12%，其中≥40歲人群以及女性人群患病率較高。此外，腰痛的終生患病率約為40%。

        腰痛可分為特異性腰痛(由特定病理生理機製引起)和非特異性腰痛(無明確的特異性病理解剖原因)。特異性腰痛通常由特定可識別的病因引起，與之相對的是，非特異性腰痛可由生理、心理、社會因素等交互作用引起。值得關注的是，非特異性腰痛可占所有腰痛病例近80%~90%。

        此外，腰痛還可根據疼痛持續時間分為急性腰痛(<6周)、亞急性腰痛(6周至12周)和慢性腰痛(>12周)。

        非特異性腰痛風險因素

        論文指出，非特異性腰痛發作的風險因素包括：

        身體風險因素：如長時間站立、行走或舉重物等;

        不健康的生活方式：如肥胖等;

        心理因素：如抑鬱、對工作不滿意等;

        既往腰痛發作史。

        此外，觀察性研究的評估結果指出：腰痛患者身體廣泛疼痛、身體機能較差、軀體化障礙、疼痛強度高、疼痛持續時間長、抑鬱或焦慮(或兩者同時存在)程度高、既往腰痛發作史以及應對策略不良等，均與其不良預後(如持續疼痛、致殘等)相關。

        診斷與治療策略

        非特異性腰痛的診斷需在排除脊柱、非脊柱來源特異性疾病的基礎上進行，主要方法包括詳細的病史采集和體格檢查。

        論文強調，非特異性腰痛的患者通常不推薦進行常規影像學檢查，這主要是由於既往不同的觀察性研究得出的“腰部影像學異常與腰痛之間的相關性結果”並不一致。此外，2015年JAMA發表的一項研究表明，≥65歲的急性腰痛(非神經根病變導致)患者早期接受影像學檢測(X線、MRI或CT)與1年後預後改善無關。

        截至目前，有大量的隨機對照試驗、係統性綜述評估了不同幹預措施在非特異性腰痛治療中的有效性。總體而言，目前非特異性腰痛的一線治療以非藥物幹預措施為代表，臨床醫師在給予患者藥物治療前應優先考慮非藥物幹預措施。

        急性腰痛

        臨床建議：大多數非特異性腰痛急性發作的患者會在短時間內恢複。良好、持續的患者教育與個體化建議應成為急性腰痛患者的常規幹預措施，如鼓勵患者保持適當、有規律的運動。

        推拿治療：隨機試驗的meta分析結果支持應用規範的脊柱推拿治療(證據水平：中)或針灸治療(證據水平：低)減輕患者疼痛。此外，淺層熱療和按摩治療並無明顯治療風險，也可進行嚐試，但這兩種療法的獲益程度僅有有限數據支持。

        運動治療：考慮到運動療法在緩解慢性腰痛、降低腰痛發作風險方麵的療效已經獲得隨機試驗證據的支持，存在恢複不良風險的急性腰痛患者可考慮在醫療專業人員的指導下接受運動治療。

        藥物治療：一項大型臨床試驗的結果表明，對乙酰氨基酚在急性腰痛患者中並未表現出明顯療效，而非甾體類抗炎藥(NSAIDs)能為這類患者帶來獲益。但是，老年患者或存在合並疾病(如腎病)的患者需謹慎使用NSAIDs。

        慢性腰痛

        臨床建議：良好的患者教育與個體化建議應成為慢性腰痛患者的關鍵幹預措施，運動監督和行為治療應成為這部分患者的一線治療選擇。近期一項網絡meta分析的結果指出，絕大多數類型的運動對緩解慢性腰痛疼痛、改善患者機體功能均存在有益作用。其中，普拉提療法和麥肯基(McKenzie)療法在減輕疼痛和改善機體功能方麵作用更為明顯。

        行為治療：行為治療屬於心理療法範疇，慢性腰痛的行為療法包括應答性行為療法(respondent therapy)、操作性行為療法(operant therapy)以及認知行為療法(cognitive therapy)。隨機對照試驗的結果表明，這些不同類型的行為療法對慢性腰痛患者疼痛和機體功能的影響相似。

        其他非藥物治療：慢性腰痛的其他非藥物幹預措施包括脊柱推拿治療、按摩治療、瑜伽以及多學科康複治療。其中，結合生理和心理因素的多學科康複治療可能尤其適用於機體功能水平較低或伴有不良預後社會心理因素的患者，但目前尚缺乏有效性數據證實。

        藥物治療：不良預後低風險患者可考慮使用NSAIDs，但療效可能並不明顯(證據水平：低)。肌肉鬆弛劑和抗抑鬱藥(如5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑製劑)可作為部分慢性腰痛患者的輔助治療用藥，不過療效同樣有限(證據水平：中~極低)，並且可能具有潛在治療風險。

        小 結

        總體而言，對於急性或慢性腰痛的患者，良好的宣教與個體化建議，如鼓勵保持適當、有規律的運動至關重要。對於慢性腰痛患者而言，運動治療和行為治療應為一線治療選擇，而藥物治療為二線選擇。