骨質疏鬆症(OP)是一種以骨礦物質含量低下、骨微結構損壞、骨強度降低，導致骨脆性增加，易發生骨折為主要特征的全身性骨代謝障礙性疾病。OP的危險因素多樣，包括人種、高齡、絕經、母係家族史等固有因素，以及不良生活習慣、低體重、製動、患有影響骨代謝的疾病及藥物應用等非固有因素。

        有研究數據表明，因長期、大量應用影響骨代謝的藥物導致的OP，即藥源性骨質疏鬆(DIO)所占比例可達8.6%~17.3%。

        近年來，有越來越多的藥物被發現可以導致骨量丟失和骨折，引起DIO，如糖皮質激素、抗凝藥、噻唑烷二酮類降糖藥、質子泵抑製劑鬆等。

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        糖皮質激素

        糖皮質激素類如地塞米鬆、強的鬆、倍氯米鬆等。

        長期使用這類藥物會促進蛋白質的分解，導致腸鈣吸收降低，血清甲狀腺激素升高，抑製成骨細胞活性，引起OP。通常在使用激素數星期後就開始出現骨量流失，即使是生理劑量的糖皮質激素連續使用一年後也會使OP的發生率高達30%～50%。因此，應避免長期大量使用糖皮質激素類藥物。

        然而類風濕關節炎、係統性紅斑狼瘡等風濕免疫病患者往往又需要服用糖皮質激素控製病情，改善症狀，且糖皮質激素價格便宜，效果良好，是臨床常用藥。並且類風濕關節炎等風濕免疫病病程長、治療難度較大，患者又需要長期服藥。因此，在糖皮質激素用藥期間應注意觀察是否有逐漸加重的腰背痛、關節痛或活動受限，一旦發現應及時就診，並調整激素的用法及用量，必要時給予藥物治療。

        在糖皮質激素性骨質疏鬆的治療方麵，鈣劑與維生素D劑雖是臨床治療OP的常用藥，但對於部分糖皮質激素性骨質疏鬆症患者的治療效果並不理想。雙磷酸鹽作為一線用藥，唑來磷酸鈉對破骨細胞吸收骨質具有較強的抑製作用，可以誘導破骨細胞凋亡，減少患者體內骨質流失。臨床醫師可以根據患者病情製定個體化用藥方案。

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        抗凝藥——華法林

        華法林可使骨鈣素的羧化受抑製，減少骨鈣沉積，從而幹擾骨代謝，導致骨質疏鬆症或骨折，長期服用風險更大。

        但是華法林通過拮抗維生素K發揮的抗凝作用，在治療和預防血栓栓塞性疾病應用廣泛，並且華法林目前還是治療房顫、預防中風最成功的口服藥物之一。由於治療量區間很窄，華法林在用藥期間還需要定期頻繁地檢測INR，並不斷調整劑量，所以長期使用華法林也成為患者被迫的選擇。

        因此在用藥期間，一旦診斷為OP，應盡量停用該藥物，或減少給藥劑量，或改為短期或間歇給藥，同時加強抗骨質疏鬆症的藥物治療。對於不能停用華法林治療的患者可考慮應用新型抗凝藥，如依度沙班。與華法林相比，依度沙班不影響骨鈣素水平，因此可能對骨健康的不利影響較小。

        目前預防和治療華法林引起的OP尚無明確的指南，其治療主要根據原發性骨質疏鬆症的相關防治原則。治療以藥物療法為主，作用機製包括改善骨礦化、抑製骨吸收和促進骨形成。如鈣劑和維生素D，雙膦酸鹽類藥物、降鈣素、雌激素類藥物和選擇性雌激素受體調節劑、甲狀旁腺激素、鍶鹽雷奈酸鍶、維生素K2等。

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        噻唑烷二酮類藥物——羅格列酮

        噻唑烷二酮類藥物(TZDs)是一類新型的增加胰島素敏感性藥物，目前應用的是第二代，主要有羅格列酮和吡格列酮。其降糖的作用機製是通過增強靶組織、器官胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，提高細胞對葡萄糖的利用，減輕胰島β細胞負擔，最終改善胰島β細胞功能和代謝紊亂，延緩2型糖尿病的進展。

        但是，Soroceanu等研究發現羅格列酮具有通過促進成骨細胞或骨細胞凋亡導致骨密度降低的功能，可能有潛在的致絕經後女性2型糖尿病患者骨質疏鬆性骨折的風險。在羅格列酮心血管預後評價及糖尿病血糖調節研究(RECORD)中亦顯示，羅格列酮增加女性患者下肢遠端和足部骨折風險達82%。

        考慮到TZDs藥物使患者骨折的風險性增加，且目前仍沒有循證醫學的證據來指導該如何避免TZDs藥物對骨骼係統的副用，對於正在使用以及需要使用TZDs藥物的患者，尤其是絕經後女性，應該評估OP的危險因素並監測骨密度，對於存在OP危險因素的患者應進行飲食及生活方式的幹預。如果其本身骨折風險較高又確實需要使用TZDs藥物進行治療的患者，則建議同時注意抗骨質疏鬆治療。

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        質子泵抑製劑——奧美拉唑

        質子泵抑製劑(PPIs)屬於消化性潰瘍常用藥物，臨床常用藥物包括奧美拉唑、蘭索拉唑、埃索美拉唑、泮托拉唑及雷貝拉唑等，該類藥物作用於 H+-K+ ATP 酶，通過高效快速抑製胃酸分泌、提高胃液pH值和清除幽門螺杆菌而發揮抗消化性潰瘍作用。在治療消化性潰瘍、胃食管反流病等消化係統疾病時，患者需要長期服藥，避免部分患者停藥後出現病情複發或症狀加重。

        但患者長期使用PPIs，可引起胃酸濃度降低而升高胃內pH值，進而影響鈣及維生素的吸收;可誘發胃黏膜萎縮，影響胃壁細胞潛在的雌激素分泌作用;可影響破骨細胞空泡型質子泵的活性，進而抑製破骨細胞的重吸收功能，從而導致骨質疏鬆。尤其是50歲以上的中老年患者及兒童，對於PPIs的清除率均偏低，更易引起骨質疏鬆。因此，應謹慎選用質子泵抑製劑，不宜長期或大劑量服用。

        鑒於鈣劑的攝取是否可以用於PPIs引起的骨質疏鬆數據的缺乏，臨床醫師應該評估PPIs服用者的骨折風險，權衡藥物治療的持續性。當骨折風險明顯增加時，考慮應用H2受體抑製劑替代治療，對於需要鈣劑補充以滿足攝取需求的PPIs服用者或輕度骨質疏鬆患者，建議應用鈣劑(首選碳酸鈣)和維生素D製劑促進吸收;對於明顯骨質疏鬆患者可以根據具體病情選擇雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素和甲狀旁腺類似物等治療。

        總結

        DIO嚴重影響了患者的生活質量，容易引起跌倒、骨折甚至危及生命，因此臨床醫師應掌握並及時更新DIO的相關知識，在應用可能誘發DIO的藥物時，做好骨質疏鬆相關知識的用藥教育，定期監測患者的骨代謝指標，定期測量骨密度，給予必要的抗骨質疏鬆藥物的治療。在可能的情況下，通過減少用藥劑量，縮短用藥時間，考慮替代藥物等多種方法進行幹預。