近年來，我國醫療水平取得了長足發展，但受限於認知不足和不良生活習慣，卒中患者數量卻在不斷升高。截至2020年，我國每年新發卒中患者已經增加到了250萬。但值得關注的是，在卒中發病後，患者的康複除了受神經損傷等器質性疾病所影響外，精神心理問題日漸成為了幹擾臨床管理的一大難題。

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神經領域的精神心理問題

        在學界，卒中後可能存在的精神心理問題，已經得到了國內外多方專家的共同關注。《卒中後抑鬱臨床實踐的中國專家共識(2016)》指出，卒中後抑鬱(PSD)在卒中後5年內的綜合發生率為31%;同年12月，美國心髒協會(AHA)聯合美國卒中協會(ASA)共同發布的首版PSD共識聲明同樣提到，大約有1/3的卒中患者會在疾病後的某個時間點發展為PSD。大量研究發現，PSD與卒中的不良預後密切相關，不僅可以導致住院時間延長，神經功能恢複障礙，獨立生活能力更加喪失，甚至可以導致死亡率升高。如何解決這一問題，需要引起每位神經科醫師的重視。

        就此問題，記者采訪到了首都醫科大學宣武醫院康複醫學科曹磊副主任醫師。曹磊醫生表示，目前在臨床工作中所遇到的這類患者比例，與上述資料中的數據基本一致。其中有相當比例的患者由於情緒問題往往對康複訓練不能夠很好的配合。這又會進一步降低康複的效率和效果，導致患者需要更長的康複期，是極為令人遺憾的。

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神經康複緣何受心理困擾

        隨著醫療水平和社會生活水平的不斷發展，疾病發生後導致的精神心理問題所帶來的影響在許多科室都越發受到重視。由於其特殊性，其在臨床管理中仍然存在許多需要解決的痛點。

        曹磊醫生指出，卒中患者由於其疾病的突發性且容易產生明顯的軀體症狀使得其喪失了自由活動的能力，患者對於疾病的接受度大多較差。還有一部分患者在治療效果沒有達到其心理預期後，患者往往會不可避免的陷入情緒波動，繼而產生焦慮、抑鬱等問題。

        與此同時，家屬情緒也是導致患者心理狀況不佳的重要原因。由於卒中帶來的軀體障礙等問題，患者本人可能會出現生活、工作能力的下降，不佳的未來預期，加上疾病治療帶來的經濟負擔常常使得家屬同樣存在焦慮等情緒問題，繼而影響患者，誘發或加重患者的情緒問題。

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 神經科心理問題究竟如何應對?

        那麼，麵對卒中康複過程中的精神心理問題，當下我們是否有足夠完善的診療方案?以卒中後抑鬱為例，目前的共識觀點認為，PSD既與卒中腦損害及伴隨的認知損害、功能殘疾、生活質量下降等有關，又與既往情感障礙病史、人格特征、應對方式、社會支持等社會心理因素有關，因此應綜合運用心理治療、藥物治療和康複訓練等多種治療手段，以期達到最佳的治療效果。

        但由於目前國內卒中人群數量非常龐大，故對卒中患者推薦使用一些簡便易行的問卷以篩選可能的抑鬱患者，如采用“90秒四問題提問法”(表1)或者患者健康問卷-9項(Patient Health Questionnaire，PHQ-9)量表。

        而後，對於經以上篩查後陽性的卒中患者，需進一步進行抑鬱量表的評估，以判斷抑鬱症狀 的嚴重程度，指導臨床診斷和治療。常用量表包括漢密爾頓抑鬱評分量表(the Hamilton Depression Rating Scale，HDRS)、蒙哥馬利抑鬱評定量表(Montgomery-Asberg Depression Rating Scale，MADRS)、Zung抑鬱自評量表(Zung Self-Rating Depression Scale，SDS)、Beck抑鬱自評量表(Beck Depression Inventory，BDI)等。

        不過曹磊醫生也談到，而由於專注領域的不同，與精神心理科醫生想比，康複科醫生麵對患者心理問題，可使用的應對手段其實相對有限，加上處在這一階段患者對自身心理問題的否定態度，因此查房時對患者采用更加委婉的方式旁敲側擊或許是更為有效的方式。必要時還可以請精神心理科會診以明確診斷和指導進一步的治療。

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回歸社會或是根本解決途徑

        除了常規臨床管理手段外，曹磊醫生表示，當下的神經康複的作用不僅僅限於患者功能的康複，同時也注重對於患者社交功能的康複，甚至通過當下輔助設備的發展能在一定程度上幫助患者重新回到工作崗位。

        除了常規的心理幹預和藥物管理外，幫助患者實現社會功能的恢複其實一直是卒中康複的重要目標。在國際上，對應疾病的3個階段，卒中的預防也分為三級，包括發病前預防、卒中急救以及卒中康複。其中，卒中康複治療是絕大部分卒中患者回歸家庭和社會的必由之路。而這一目標的實現，或許也是解決患者精神心理問題的重要途徑。而這些問題的解決，或許才夠真正幫助患者走出困境，擁抱人生。

專家簡介

曹磊

        宣武醫院副主任醫師、康複醫學與理療學博士。中國康複醫學會青年工作委員會副主任委員、北京醫師協會康複醫學專科醫師分會常務委員兼總幹事、中華醫學會物理醫學與康複學青年委員會委員、中國康複醫學會顱腦創傷委員會常務委員、中國衛生信息與健康醫療大數據學會康複產業工作委員會委員、中國醫學裝備協會康複與老年護理專業委員會常務委員等。

        參編“2019中國腦外傷康複專家共識”、 “2019中國腦卒中防治報告”、“2022基層冠心病與缺血性腦卒中共患管理專家共識”等。入選北京市醫院管理中心“青苗人才計劃”，獲得2019中國康複醫學會“優秀青年康複醫師”獎，2022北京醫師協會“北京優秀醫師”獎、2022中國康複醫學會“優秀康複醫師”獎。專業方向是神經重症患者的早期康複和腦損傷後的功能重塑機製臨床與研究。

        來源：醫學論壇網

        編輯：十六

        審校：Catherine