病例介紹

　　病史 患者男性，73歲。因高處墜落後雙大腿腫痛、功能障礙1小時入院。既往高血壓病10餘年，口服硝苯地平5 mg，bid，腸溶阿司匹林75 mg，qd，血壓140~160 mmHg/90~110 mmHg。

　　輔助檢查 X線片示雙股骨髁上、髁間粉碎性骨折。心電圖示心肌缺血。

　　診療經過 入院後停用腸溶阿司匹林，未予抗凝藥物。囑患者加強雙下肢主、被動功能鍛煉及按摩，預防雙下肢靜脈血栓；1周後行雙股骨髁間、髁上骨折切開複位內固定術。

　　術後第2天

　　患者突然出現上腹痛、嘔血，量約400 ml，為咖啡色；排黑色柏油樣便約1500 ml；血壓90/60 mmHg，脈搏120次/分。出血後患者腹痛緩解，考慮為應激性潰瘍出血，予禁食水、輸血、補液、胃腸減壓，並予奧美拉唑40 mg入壺靜滴，每日2次，雲南白藥2 g，每日4次，口服。

　　術後第3天

　　血壓130/85 mmHg，心率100次/分，停用奧美拉唑，給予西咪替丁400 mg靜滴，每日3次。

　　術後第4天

　　胃腸減壓正常，為胃內容物。遂停止胃腸減壓。

　　術後第6日

　　流食，並停用西咪替丁及雲南白藥。

　　術後第10日

　　患者排柏油樣黑便1次，量約1500 ml，無嘔血；血壓90/50 mmHg，脈搏130次/分。緊急予患者輸血、補液，胃腸減壓無咖啡色液體引出。予奧美拉唑40 mg入壺，8 mg/h維持靜滴。雲南白藥2 g，每日4次鼻飼，凝血酶首日2000 U鼻飼，第2日500 U鼻飼。

　　術後第11日

　　胃鏡檢查示胃黏膜無糜爛及出血，十二指腸球部潰瘍伴出血。繼續予患者禁食、補液、靜脈高營養以及抗酸治療。

　　術後第16日

　　排正常大便後，進流食，繼續予雲南白藥口服。

　　術後第22日

　　痊愈出院。出院後口服奧美拉唑，維持6周，隨診2個月，患者無特殊不適。

　　討論

　　老年人上消化道出血的原因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，消化性潰瘍及應激性潰瘍是其常見的病因。老年患者基礎疾病較多，胃黏膜防禦能力弱、血供差，腸溶阿司匹林對胃腸道黏膜有直接的刺激和損傷作用，並可減少胃黏膜保護物質的生成。

　　臨床表現 潰瘍病出血患者常有慢性、周期性、節律性上腹部疼痛，出血前疼痛加劇，出血後減輕或緩解；而應激性潰瘍患者黏膜損傷表淺，出血為間歇性，且不伴疼痛。

　　診斷 胃鏡是診斷上消化道出血原因的首選方法，多主張在出血後24~48小時進行，可大大提高出血病因診斷的準確性。

　　根據臨床表現及檢查結果，本例的診斷應為十二指腸球部潰瘍出血，而非應激性潰瘍。

　　治療 若術後並發潰瘍出血，24小時應用抑酸藥物的效果優於間歇性給藥，奧美拉唑的療效優於西咪替丁，應同時聯合應用雲南白藥、凝血酶，但凝血酶的用藥不能多於2天量。

　　誤診原因

　　① 應激性潰瘍出血和潰瘍病出血均表現為嘔血、黑色柏油樣便、血壓下降、脈搏增快等，非專科醫生對該病不甚了解，致誤診；② 本例為老年高血壓患者，長期服用腸溶阿司匹林，且常有慢性、周期性、節律性上腹部痛，以上病史及症狀未引起臨床醫生注意；術前未常規給予抑酸藥物，導致術後潰瘍出血；③ 醫生僅考慮常見應激性潰瘍出血，卻未進行鑒別診斷，以應激性潰瘍治療6天，患者病情穩定後即停用抑酸藥物，進而導致患者術後第10天時再次出血。

　　防範誤診的對策

　　① 對於老年患者或者將行較大手術的患者，特別是長期服用腸溶阿司匹林者，術前、術後除應停用腸溶阿司匹林外，必須常規給予抑酸藥物，可更大程度地減少潰瘍出血；② 重視患者病史及既往史的采集；③ 掌握不同類型潰瘍的診斷及鑒別診斷要點。