從左至右：圖1 患者入院時右足檢查情況 ；圖2 雙足X線檢查結果見右足病變明顯 ；圖3 患者佩戴可拆卸全接觸支具，減輕足底壓力 

　　夏科氏關節病是一種由神經係統病變導致的關節病變，又被稱為神經性關節病或神經營養性關節病，其關節病變特點為早期炎症反應導致骨關節骨折、脫位、關節穩定性下降及關節畸形。1936年，夏科氏關節病與糖尿病之間的關係首次被全麵認識並報道。雖然夏科氏關節病在糖尿病患者中並不十分常見，但此病誤診率極高，因此提高認識是當務之急。

　　典型病例

　　病史小結 患者女性，48歲，有糖尿病史21年，因右足底破潰1月餘入院。入院查體示：右足明顯腫脹，皮膚顏色暗紅，第5趾缺如，趾及其餘三趾外翻；足底第3蹠骨頭下潰瘍，創底可探及骨質。X線示：右足諸趾蹠關節移位，結構多發破壞，關節結構紊亂，關節周圍可見多發點狀及結節狀碎骨片。

　　治療及預後 患者入院完善基本檢查後，給予竇道切除、感染灶清除和置管衝洗引流術。術後給予抗感染治療，同時結合降糖、改善循環和營養神經等綜合治療。另囑患者嚴格臥床、避免足部負荷，並加強換藥，術後2周創麵愈合。術後予以適配可拆卸全接觸支具，預防潰瘍複發。

　　診療啟示 這是一例典型的夏科氏關節病導致足畸形，合並足底壓迫性、難愈性、神經性潰瘍的病例，經及時手術清創、創麵修複、衝洗引流及加強換藥後，患者保足成功。本例患者存在糖尿病神經病變合並夏科氏關節病，導致足部出現畸形，骨性凸起及承重部位長期受壓，形成壓迫性、神經性潰瘍，進而合並感染累及趾骨及蹠骨，形成慢性骨髓炎。持續存在的壓力使畸形得不到矯正，造成潰瘍持續存在，超過愈合生理時限而形成了慢性難愈合創麵，增加了治療難度。本例患者經積極處理後，創麵愈合；後期給予支具保護以減少足底壓力，從而進一步保護愈合的創麵，有助於預防潰瘍複發，並減小其他骨性凸起部位發生潰瘍的風險。

　　糖尿病專家觀點

　　診斷不難，重在提高認識

　　Q1：夏科氏關節病在糖尿病患者中常見嗎？

　　1947年，貝利（Bailey）和魯特（Root）報告約每1100例糖尿病患者中存在1例夏科氏關節病。1972年，辛哈（Sinha）報告6.8萬例糖尿病患者中有101例存在夏科氏關節病。據統計，糖尿病患者的夏科氏關節病發病率為0.08%~13%，但由於誤診或延遲診斷較多見，所以此病實際發病率可能被低估。

　　值得重視的是，隨著全球糖尿病發病率的不斷攀升，糖尿病所致的夏科氏關節病必將明顯增加。

　　Q2：何種患者易罹患夏科氏關節病？

　　夏科氏關節病的最基本危險因素包括嚴重的周圍感覺神經病變、正常的局部血液循環及創傷。創傷不僅局限於扭傷或挫傷，足畸形、截肢史、關節感染或外科創傷可引起應力不足，同樣可以致病。

　　其他可能參與發病過程的因素包括代謝異常、腎髒移植、免疫抑製或糖皮質激素治療，以及非酶促的糖基化反應等。

　　在糖尿病患者中，周圍神經病變是發生夏科氏關節病必不可少的條件。

　　Q3：夏科氏關節病如何診斷？為何誤診率高？

　　根據引起夏科氏關節病的危險因素、臨床表現和影像學表現，診斷夏科氏關節病並不困難。典型臨床表現包括無痛性關節腫脹、骨折、關節脫位或半脫位、關節穩定性下降、關節活動超常以及關節畸形；典型X線表現為骨碎片、骨融合及重建等。

　　若患者出現急性無痛性關節腫脹、局部皮膚紅斑或皮溫升高等症狀時，應考慮為急性夏科氏關節病。當患者出現典型感覺神經或自主神經病變的臨床表現（可通過足部皮膚有無出汗和胼胝來評價），同時存在關節脫位、穩定性下降、活動超常以及關節畸形時，提示可能存在夏科氏關節病。值得一提的是，典型夏科氏關節病無疼痛表現，但約75%的患者存在健足疼痛，通常可追問到創傷史。患者偶爾主訴局部疼痛，但與關節畸形程度不成正比。

　　夏科氏關節病應與痛風性關節炎、深靜脈血栓形成、軟組織損傷、類風濕性關節炎和骨髓炎等疾病相鑒別。

　　夏科氏關節病在臨床實踐中誤診率居高不下的主要原因在於醫生對此病認識不足，而非診斷困難。在某些糖尿病患者中，延遲診斷的時間長達29周，致使患者足部出現嚴重、致殘性的關節結構畸形。

　　Q4：如何早期發現夏科氏關節病？

　　診斷Ⅰ~Ⅲ期（分別為發生期、骨融合期及骨重建期）夏科氏關節病相對容易，但早期診斷較困難。

　　提高認識是早期診斷夏科氏關節病的重中之重。對於疑似出現夏科氏關節病的糖尿病患者，當其不存在開放性傷口時，MRI和99锝（99TC）三相掃描有助於評價骨活性增加是否存在，從而進行早期診斷，進而預防夏科氏關節病導致的難治性潰瘍和截肢。

　　骨科專家觀點

　　手術有益，重在合理應用

　　Q1：夏科氏關節病如何進行早期治療？

　　在多數情況下，早期治療可阻止糖尿病患者的夏科氏關節病病情進展。

　　合理治療的前提在於仔細尋找原發疾病，並積極治療之。受累關節由於缺乏神經營養支配，早期主張盡量不進行手術治療，可采取保守療法，包括減少關節麵承重以及早期利用支架保護病變關節，這些措施能在很大程度上防止畸形發生。此外，有學者認為雙膦酸鹽能阻止急性夏科氏關節病發展，電磁刺激能減少夏科氏關節病發生畸形。

　　Q2：病變的踝關節怎樣進行手術幹預？

　　針對夏科氏關節病的踝關節病變，可以采取外科切除、重建和穩定手術。有學者對夏科氏關節病踝關節病變進行截骨矯形和軟組織重建，並平均隨訪26.1年後發現，術後關節功能改善且患者滿意度良好。

　　Q3：夏科氏關節病患者能否接受關節置換？

　　傳統觀念認為，夏科氏關節病是關節置換的禁忌證。若患者接受手術治療，則以關節清理術為佳。對於保守治療無效的晚期病變患者，可考慮予以關節融合術和截肢術。

　　近年來，國內外學者不斷嚐試在夏科氏關節病患者中進行關節置換。當前觀點認為，當疾病處於非進展期時，可考慮進行關節置換，但鑒於術後並發症發生率較高, 故應慎重決策。

　　Q4：夏科氏關節病合並骨折應如何手術治療？

　　對於無痛性骨折的患者，早期診斷並固定無痛性骨折（如用夾板、特製的長筒靴或雙腳規）可阻止發生神經源性關節病。對於結構明顯被破壞的關節，采用關節內固定術、加壓技術和適宜的骨移植術治療可能獲得成功。

　　對於糖尿病夏科氏關節病合並踝關節骨折的患者，由於踝關節骨折位於皮下，且糖尿病患者術後容易出現傷口不愈合、感染以及因骨密度下降導致的內固定失效等並發症，因而這部分患者是否應接受手術治療尚有爭議。然而，對於有移位的踝關節骨折，手術治療可確保骨折部位的良好對位並提供堅強的內固定，明顯降低骨折再移位發生率，從而有效控製夏科氏關節病，因此目前主張對這部分患者進行外科手術治療。[6430601]

　　■特約編委的話

　　疼痛是一種極不舒服的感覺，但是有位仁者說過，疼痛是上帝給予人類最好的禮物。糖尿病患者有時會因為感覺神經病變而喪失感覺，從而出現痛覺缺失，即無痛性神經病變。正因為如此，糖尿病患者特別容易受到傷害。因此，若一位糖尿病病友足出現感覺缺失，這是嚴重神經病變的信號，它提醒醫患雙方需要加強警惕，醫生需要告誡患者如何加強足的保護，並主動檢查是否存在足的其他異常。如此，就可以避免許多不幸。

（編者注：摘自本欄目特約編委解放軍第306醫院許樟榮教授的博客，也正是這篇博文引發了本欄目對夏科氏關節病的探討。本文有刪減，更多相關內容請登錄www.jadecalida.com瀏覽 ）