在中華醫學會第十三屆骨科學術會議暨第六屆國際COA學術大會上，西安交通大學醫學院第二附屬醫院骨科主任王坤正教授為廣大與會代表做了人工全髖關節翻修術的手術顯露和假體取出的講解，現將其摘錄如下。

　　隨著近年來人工全髖關節置換手術的廣泛開展，術後隨訪時間延長，需要翻修的手術病例逐漸增多。本文著重討論在人工全髖關節翻修術中手術顯露和假體取出的一些基本原則及相關注意事項，並對假體取出後相關骨缺損的處理進行敘述。

　　一、人工全髖關節翻修術的手術入路

　　所有適用於初次全髖關節置換的手術入路均可應用於翻修手術，但可能的話，應盡量使用原手術切口。需要把握的原則包括以下三條，第一：必須滿足原有假體的取出和新假體的植入；第二：暴露完全，軟組織充分鬆解且損傷最小；第三：保護重要的血管神經。

　　本文著重介紹後側入路（Moore 入路）和延展粗隆截骨入路的解剖關係及操作中的一些注意事項。

　　1.後側入路 優點是可較充分顯露髖關節麵，又不會引起明顯的失神經支配。切口起自髂後上棘外下方5cm，沿臀大肌纖維至大轉子後緣，轉向股骨幹方向，向下延伸；鈍性分離臀大肌，切開髂脛束，顯露深麵的臀中肌以及外旋肌群，然後切斷外旋肌群，顯露深麵的關節囊；切開關節囊，鬆解股骨近端附著的軟組織，取出股骨假體，在髖臼橫韌帶下方放置一把Hohmann 拉鉤；第二把拉鉤用於牽拉股骨幹；第三把拉鉤（或使用斯氏針）置於髖臼上方12 點鍾方向用於牽開臀中肌，便可以充分暴露髖臼組織和髖臼假體。

　　2.延展粗隆截骨入路 適用於任何因素造成的股骨假體取出困難。術前需拍攝X 線片以確定假體類型及延展截骨的長度。如果是生物性假體，術中截骨應顯露多孔塗層全長，若是骨水泥性假體，顯露骨水泥鞘的遠端及髓腔塞即可。

　　詳細入路如下：患者90°側臥位，骨盆牢固固定。切口按髖關節後外側入路或外側入路進行延伸，以暴露髖臼；鈍性分離臀大肌、向下沿股骨軸線切開髂脛束，顯露深麵的臀中肌、股外側肌；沿股外側肌後緣切開，暴露股骨後外側,在股骨粗線外側縱向劃出截骨標記,向遠端延長到術前X線片上所確定的截骨水平；

　　在預定截骨麵橫向切開骨皮質，向前翻轉截骨節段，便可以顯露股骨假體。

　　3．其他特殊的手術入路 常見的主要是經骨盆入路，又叫髂腹股溝入路。如果遇到髖臼組件（臼杯、螺釘、骨水泥）突入骨盆的情況，可能需要采用該手術入路進行操作。

　　二、人工全髖關節翻修術的假體取出

　　操作原則如下，第一：積極完善術前準備，明確導致翻修手術的具體原因、初次手術所選假體的類型和形狀、假體表麵的微處理技術及假體置入時選取的固定方式；第二：妥善準備可能需要的假體取出工具；第三：在完全取出假體和骨水泥的前提下，盡可能減少骨量丟失，防止醫源性骨缺損的發生。

　　1.生物型股骨柄假體的取出 術前須明確導致翻修的病因，若術前X 線片顯示假體鬆動，則有可能極易取出假體，若塗層僅局限於假體的近端或假體的近端有紋路，則可以使用特製的薄骨刀切斷骨-假體結合麵，再使用特定的股骨假體拔除裝置便可取出; 但切忌使用暴力，以免造成股骨幹的嚴重粉碎性骨折，此時可采用延展粗隆截骨入路，並且在需要時使用環鑽等專用器械進行取出。

　　2.骨水泥型股骨柄假體的取出 肩部骨水泥可使用骨刀在近端骨水泥柱上做放射狀排列的縱向裂隙，再將骨刀插入骨-骨水泥界麵扭轉，即可使骨水泥折斷，進入髓腔。此時禁止以股骨皮質為支點撬撥，防止骨折；骨幹區首先使用半月形骨刀逐步分離骨-骨水泥界麵，使之進入骨髓腔，再利用帶回鉤刮匙、長柄持物鉗取出；遠端的骨水泥塞如未能完全充滿髓腔，可利用帶回鉤的水泥取出裝置取出；遠端的骨水泥塞如果充滿髓腔並牢固固定，則使用中央套管做導鑽，將鑽頭精確定位於骨水泥栓中央，逐步擴大鑽孔，再利用切割鉤清除，必要時在C 型臂的引導下進行；若骨水泥節段很長或牢固固定，已使用常規措施無法取出假體或骨水泥時，應行轉子延長截骨，在直視下取出假體柄或清理骨水泥，具體操作方法如圖。

　　3.生物固定的髖臼假體的取出 聚乙烯內襯采用骨刀等器械破壞鎖扣後一般都可撬除，若取出困難，還可用專用的內襯取出裝置。陶瓷內襯易碎，嚴禁直接擊打，否則有可能導致翻修術後出現“第三體磨損”（third body wear），致翻修失敗。陶瓷內襯的取出需持續敲擊金屬臼杯周緣，利用高頻震蕩原理使之脫出，若陶瓷球頭或內襯已碎裂，則需用高壓脈衝裝置進行徹底衝洗並對局部滑膜廣泛切除，盡可能清理碎屑，以減低術後 “第三體磨損”的發生率。內襯取出後，旋下髖臼內固定螺釘，再使用臼杯取出裝置弧形切割骨-假體界麵，即可取出髖臼。

　　4.水泥固定的髖臼假體的取出 術前已明確假體出現鬆動者隻需鬆解臼杯周緣的軟組織和骨性阻擋，則可將假體取出。如未鬆動，則需用弧形骨刀鬆解骨水泥-骨界麵，為避免引發髖臼骨折，弧形骨刀不能插入骨水泥-骨界麵間進行撬撥。一旦骨水泥突入盆腔，在不影響翻修手術的前提下一般都不需取出。如果翻修的原因為感染，所有骨水泥必須全部取出。在操作中要高度警惕盆腔內重要組織有可能與骨水泥粘連，必要時可行CT 或MR 成像以評估盆腔內血管髒器與髖臼組件之間的關係。

　　如位置較深，可采用髂腹股溝入路擴大暴露。另外，近年來超聲在髖關節翻修術中骨水泥取出的效果已經得到證實，如OSCAR (Orthosonic System for Cemented Arthroplasty Revision）骨水泥關節翻修骨超聲係統，通過超聲使得骨水泥改變了固態形式，從而將其取出。

　　三、假體取出後的骨缺損

　　假體取出後，綜合評定是否存在骨缺損對假體的選擇，製定恰當的重建方案有重要指導意義。

　　1.髖臼骨缺損的分型及處理

　　（1）髖臼骨缺損的分類方法

　　1） AAOS 髖臼缺損分類方法 主要適合在手術中，直視下對破臼骨缺損進行評估。

（AAOS 髖臼缺損分類法）

　　2）Paprosky 骨缺損分類法

　　3）Gross 分類法

　　（2）髖臼骨缺損的處理 應根據骨缺損類型、缺損範圍，以及手術醫師的經驗和習慣而定。但不論哪一種方法都有一定適應證，因此必須根據具體情況而定。常用的兩種植骨方法分別為打壓植骨法和結構植骨法。

（打壓植骨法）

　　大塊結構性異體骨來源可取自供體的髖臼，也可采用軀幹或四肢等部位骨組織，但理論上說，異體髖臼作為修複材料較佳，因為它的結構形態較接近缺損區域，且能夠承受較大生理應力，若髖臼缺損超過50％話，應該在植骨的同時再加用髖臼鋼板(ARR)。

（結構植骨法圖1）

（結構植骨法圖2）

　　2.股骨骨缺損

　　（1） 股骨骨缺損分類方法

　　1） Paprosky 分類法：該法不僅較好評估骨缺損程度，而且也為采用廣泛塗層假體柄提供指導意見。

　　2） AAOS 分類法：適用於作初次全髖置換術前計劃，同樣也適用於翻修病例。

　　（2） 股骨骨缺損的處理

　　針對股骨骨缺損的Paprosky 分型可選取不同的方式進行翻修，Ⅰ型為股骨幹完整而幹骺端少量鬆質骨缺損型，骨水泥翻修還是非骨水泥翻修均可采用；Ⅱ型可選擇長柄或遠端固定柄假體；ⅢA型可選擇廣泛塗層的加長柄假體並進行皮質骨移植；ⅢB 型可選擇廣泛塗層的加長柄假體並進行皮質骨移植或使用錐形的組配式假體；Ⅳ型可選擇打壓植骨、皮質骨移植並選擇組配式加長柄假體。

（使用捆綁帶結合股骨的結構植骨）

　　另外，MP是LINK公司設計的一種組配式可調節型假體，可適用於Ⅱ型股骨缺損的翻修，聯合應用打壓植骨和結構植骨技術，MP在Ⅲ型以及Ⅳ型股骨缺損的翻修手術也可取得良好效果。

　　（本文根據COA2011骨科教程整理）