在中華醫學會第十三屆骨科學術會議暨第六屆國際COA學術大會上，上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院徐向陽教授為廣大與會代表講解了踝關節骨關節炎的治療新進展，現摘錄如下。

　　踝關節骨關節炎有其獨特性，其最常見原因是創傷, 創傷導致關節的炎性病變，繼而發生骨性結構的改變。踝關節的原發性骨關節炎很少見。年齡似乎對踝關節的作用不大。踝關節骨關節炎的終末期（end-stage ankle arthritis ESAA） ，關節功能將嚴重受限，蹠屈、背伸活動範圍明顯減小，甚至完全僵硬。可以同時伴有明顯的內、外翻畸形和步態的改變。疼痛導致患者的生活質量明顯下降。最近一項多中心、前瞻性的研究，比較終末期踝關節骨關節炎和終末期髖關節骨關節炎患者，采用SF-36評分，結果發現，與終末期髖關節骨關節炎一樣，踝關節骨關節炎對與健康相關的生活質量指數（health-related quality of life，HRQOL）有著同樣嚴重的負麵影響。

　　一、踝關節骨關節炎治療

　　非手術治療：保守治療如穿矯形鞋，戴矯形支具，理療，藥物治療，包紮固定等方法，但很少有證據能證明這些方法能緩解疼痛、改善功能。

　　手術治療：目前，終末期踝關節骨關節炎的手術治療方法爭議很大。焦點集中於踝關節融合和踝關節置換。踝關節融合術（Ankle arthrodesis，AA）是治療踝關節骨關節炎的傳統首選方法，尤其在上世紀七八十年代，第一代全踝關節置換（total ankle replacements TAA）治療效果不佳後，它的首選地位得到更大認可。然而，最近關於踝關節融合術後長期隨訪的研究發現：AA以後，同側後足關節發生代償性的骨關節炎，患者的最終結果較差。因而，AA的指證受到懷疑。以下分別討論AA和TAA。

　　二、踝關節融合技術

　　踝關節融合時應掌握的原則

　　1.脛骨和距骨鬆質骨接觸麵要相互匹配。

　　2.交界麵適當加壓。

　　3.內固定要牢固。

　　4.選擇最佳的融合位置。

　　最佳的踝關節融合位置的選擇

　　臨床研究和步態分析 (3 level，回顧性研究)顯示馬蹄足時呈抬高步態，在擺動期足底不接觸地麵；站立期膝反張，膝關節過伸，小腿外旋，膝關節內側副韌帶反複受牽拉而鬆弛。因此，馬蹄足位置下的融合是不可容忍的。

　　目前推薦的踝關節融合的理想位置，是基於三級水平的步態分析研究提出的：

　　1.踝關節背屈中立位。

　　2.外翻0-5°。

　　3.外旋5-10°。

　　4.距骨正好位於脛骨的解剖軸下方或稍微偏後或與對側對稱。

　　這個位置可以最大程度的發揮距下關節和跗中關節的代償潛能，膝、踝、足等關節都最接近正常的步態。

　　三、踝關節融合技術

　　上世紀五十年代以前，踝關節融合主要是用筒形石膏固定實現的。1951年，John Charnley先生提出了用外固定裝置加壓固定踝關節融合,這具有劃時代的意義。至今，外固定方法仍然沿用，但多用於感染、軟組織條件差、骨丟失嚴重或畸形矯正時的複雜踝關節融合，也可用於全踝置換失敗後的補救，而且四級水平的研究證實可以獲得滿意的療效。

　　到了上世紀七十年代，內固定方法融合踝關節得到普及。迄今為止，文獻中已報道了35種不同的內固定方法(螺釘，鋼板，U形釘，伴或不伴骨移植等)。內固定融合術有較好的融合率和較低的並發症，患者更能耐受。早期的四級水平的研究表明采用外固定加壓融合或內、外固定相結合融合的患者，感染率和不愈合率分別是8-40%和6-37.5%。而更多最近的四級水平的研究報道，采用加壓螺釘固定融合術的不愈合率僅在0-10%，感染率不足5%。另外一項三級水平的回顧性研究比較了外固定和內固定融合術，顯示感染率前者為18-40%，後者為0-2%，不愈合率前者為20%，後者為5%。

　　未來的踝關節融合技術

　　隨著全踝置換技術的提高，越來越多醫生考慮將融合後的踝關節返回再做全踝置換。當然，這樣做的前提是要有完好無損的內、外踝。

　　基於這樣的要求，踝關節融合的手術入路也有新進展，包括外側腓骨小Ｚ形截骨入路（Fibular sparing z-osteotomy lateral approach，FSZO），前方開放入路，關節鏡下融合技術。

　　關節鏡下融合技術（圖1）  1983年，Schneider首選描述了關節鏡下融合技術，後來很多醫生開展了這項新技術。這些研究是三級或四級水平的，重點主要在手術技巧上，強調其感染率降低，住院天數減少，恢複更快，骨愈合時間更短（6-12周），融合率至少與開放性融合術相當（87-100%）。

　　圖1 踝關節關節鏡下清理後經皮螺釘融合踝關節

　　一項大型三級證據水平的回顧性研究比較了開放性融合技術和關節鏡下融合技術（n=107），術後12周時關節鏡下融合患者融合率為90%，開放手術融合為57%，術後1年前者融合率為97%，後者為84%，關節鏡下融合組比開放性融合組平均早出院2.27天。最初關節鏡下融合術僅用於輕度畸形（低於10-15°的內外翻畸形），但最近許多文獻也報道了關節鏡下融合治療更嚴重畸形的成功案例。

　　總而言之，越來越多的三級或四級證據水平的研究支持關節鏡下融合術，其療效至少與開放性手術相同。關節鏡下融合術具有小切口，更高或至少相同的融合率，更短的融合時間這些優點。但手術者對踝關節鏡的操作要有豐富的經驗，學習曲線會比較長。目前踝關節鏡下融合治療踝關節骨關節炎仍然僅推薦用於輕度畸形的患者（＜15°），盡管治療更為嚴重的畸形的成功病例報道已經有很多。

　　踝關節融合術後的步態 許多三級證據的步態分析研究表明踝關節融合術後患者會呈現異常的步態，步幅縮短，步速減慢，後足活動減弱。有些患者矢狀位活動時中足代償較好，步態看上去會相對“正常”。也有研究指出踝關節融合後中足承受的應力增大，穿弧形鞋底的鞋可以一定程度的改善異常步態，但即便這樣，步態仍然不是正常的。

　　四、踝關節融合的臨床療效

　　總體而言，文獻報道的踝關節融合術的臨床效果較好，能很好的緩解疼痛，患者滿意度也很高，中期結果優良率達66-90%。但這些研究也存在些問題，缺少四級證據水平的研究，研究對象主要是上世紀九十年代以前使用外固定的病人，病人樣本量較小，失隨訪率高，病因譜廣（如神經肌肉源性，類風濕性，感染等），固定方法也不盡相同，未采用足踝標準化結果評判方法。這些不足之處使研究結果的可信度降低了。

　　最近Thomas等做了一項三級證據水平的研究，評價踝關節融合後的功能結果，他們觀察了26位踝關節融合患者，這些患者都是采用現代的螺釘固定技術，與年齡相當的正常人對比。研究采用踝關節骨關節炎評分（Ankle Osteoarthritis Score，AOS）和肌肉骨骼數據評估管理係統（Musculoskeletal Outcomes Data Evaluation and Management Systems，MODEMS）對每位研究對象評分，隨訪3.6年，與對照組相比，患者因疼痛(p<0.13)和殘疾 (p<0.05)，AOS分值較低。研究也表明，融合術後患者常有明顯的後足和中足疼痛，步行和日常生活活動受到一定影響。

　　有兩篇三級證據水平的回顧性研究，被頻繁引用。Coester等對融合術後患者做了平均23年的隨訪，發現與健側相比，有症狀的距下關節(90%)和距舟關節(50%)中-重度退行性變發生率顯著增高。

　　研究的不足之處是沒有手術前的片子對比，近60%的患者失隨訪。隨訪時發現39%的患者有後足的內翻，但不能確定這是由於踝關節融合引起的內翻還是距下關節的原發性退變。另外一篇，Fuchs等回顧研究了17位患者，隨訪23年，發現距下關節和距舟關節的骨關節炎發生率超過50%，50%的患者有明顯的日常生活活動受限，但7位患者有明顯的同側或對側下肢外傷史。

　　最近有很多對踝關節融合（AA）和全踝置換（TAA）療效比較研究的文獻，Saltzman等發表了一篇多中心的二級證據的研究，對比158位TAA和68位AA患者，TAA和AA均能改善功能，減輕疼痛，AA不融合率低，與TAA相比翻修少。Glazebrook等做了一項二級證據水平的研究，對比200位TAA患者和90位AA患者，認為AA和TAA都可以有效治療終末期踝關節骨關節炎，2年的隨訪結果相同。SooHoo發表了一篇三級證據的文章，查詢了1995-2004年加利福尼亞醫院的數據庫，比較AA和TAA患者的再手術率，發現TAA內植物裝置相關的感染風險增加，有較多患者進行了翻修；TAA術後1年9%患者進行了翻修，5年後達23% ，相比之下，AA則較低，術後1年5%再手術，術後5年僅11%；但踝關節融合術後5年，患者發生距下關節融合的幾率達2.8%（4705例融合患者），明顯高於踝關節置換的患者，僅0.7%（480位置換患者）。

　　總之，任何一項對踝關節融合的評估都應與不斷改善的全踝置換效果相對應，仍需要長期前瞻性的研究比較AA和TAA的效果。隻有到那時才能確切的回答踝關節融合對後足關節的功能影響有多大。

　　五、終末期踝關節炎的其它治療方法

　　踝關節置換和融合之外的手術方法，包括關節清創，軟骨成形，骨贅清理伴或不伴軟組織重建，關節牽引成形，截骨矯形伴或不伴軟組織重建，異體軟骨移植重建踝關節或者上述方法的相互結合。

　　1 骨贅切除術

　　骨贅切除術包括關節清理，骨贅清除（圖2）和軟骨成形（圖3），其適應症不多，一般適用於關節排列可，關節間隙存在或已經是終末期骨關節炎但沒準備好做大的重建手術的患者。

　　圖2 踝關節內骨贅清理

　　圖3 自體膝關節非負重區軟骨移植修複距骨的骨軟骨病灶

　　骨贅並非退變的表現，而是局部反複微損傷的結果，骨贅切除後可以很好的解除前方撞擊。關節清理往往僅僅是其他處理的附帶操作，比如關節牽引成形和截骨矯形時需要先清理關節腔。

　　四級和五級證據的研究表明，踝關節鏡是關節清理的很好選擇，B級指南認為對早期症狀輕的局限性骨關節炎或前方撞擊效果較好，C級指南認為不適用於彌漫性進展期的骨關節炎，B級指南認為軟骨成形時鑽孔或微骨折刺激軟骨下骨髓可用於治療點灶狀關節麵退變（如圖4）。

　　圖4 關節鏡下在剝脫缺損的軟骨麵打孔致微骨折，刺激軟骨下骨

　　　　2 關節牽引法治療骨關節炎

　　關節牽引法治療骨關節炎（圖5）常適用於年輕的終末期踝關節骨關節炎患者，踝關節骨排列正常或基本正常或還沒準備好做踝關節融合或置換的患者。外固定架牽引需要用環狀外固定架，而不是單邊的支架。近端用環固定，足部用框架固定，穿插以細鋼針和粗釘固定，步行時穩定性強。

　　這種裝置是鉸鏈結構而不是固定框架，再用支架鎖緊固定後就足以維持負重，也可以解開鎖定間斷進行非負重活動，這樣即可以保護軟骨，同時負重時關節麵接觸的“蹦床效應”又可以刺激軟骨修複，最終緩解疼痛，改善功能。在做關節牽引成形時，如果患者的馬蹄足攣縮，在關節清理和骨贅切除後不能緩解，就需要延長鬆解跟腱，如果合並骨排列不齊時還需要做踝上截骨。

　　　　圖5 關節牽引法治療骨關節炎

　　外固定支架術後釘道感染的發病率較高（圖6），一般注意局部釘道護理並使用抗生素後可以緩解，還需要注意防止外固定釘的移動錯位。

　　圖6 外固定鉸鏈支架牽引踝關節成形術，X線見關節間隙明顯增大

　　文獻為四級證據水平，一項小樣本，隨訪時間短，與關節清理比較療效的研究為相對較弱的二級證據，有一級證據表明固定的牽引架有利於活動。基於四級證據的B級指南支持關節牽引成形術治療終末期骨關節炎，並且鉸鏈活動可以提高療效。

　　3 截骨矯正術

　　截骨矯正術（圖7、8）適用於，a.踝關節炎伴關節排列不齊，b.局限性踝關節炎而非彌漫性終末期關節炎，c.踝關節或Pilon骨折畸形愈合，d.需要行TAA但還沒有準備好的患者或者太年輕不適合做TAA的患者。文獻為四級和五級證據，相當於四級證據的B級指南支持截骨矯形治療踝關節炎。

圖7   踝上內側撐開截骨矯正距骨內翻畸形引起的踝關節骨關節炎

圖8 脛骨遠端前方閉合截骨解除脛距關節前方撞擊

　　4 異體骨軟骨移植

　　這種方法（如圖9.10）適用於，a.終末期踝關節骨關節炎，b.骨排列輕微畸形（需與截骨矯形結合），c.脛骨遠端與距骨穹窿血供好，無缺血性壞死，d.患者期望保留踝關節活動又不願假體置換，e.年輕患者。

圖9 患者距骨內上方大麵積病變空洞

圖10 大塊異體距骨移植修複

　　該手術方法需要注意以下兩點：a.需要合適的新鮮異體骨 (可由組織庫提供)，最好是新鮮組織，要求完整無損傷的單肢踝關節或距骨，b.必須得準確剪裁供體骨軟骨塊形狀，使之與受區相相配。

　　文獻認為該方法療效尚可，但是研究相對較少。C級指南不支持選用這種治療方法治療終末期骨關節炎。

　　（本文根據COA2011骨科教程整理）