脊柱融合技術作為治療脊柱疾病尤其是腰椎退變性疾病的有效技術，已經有近百年的曆史，且療效獲得肯定，也成為所謂的“金標準”。但是近年來，腰椎融合術後帶來的如腰椎運動功能的喪失和融合相鄰節段退變的發生或加重等問題，也成為脊柱外科醫師麵臨和重視的問題。在治療腰椎退行性疾病時，如何在進行結構重建（穩定）的同時，保留或者恢複腰椎的運動功能，即腰椎的功能重建，成為了腰椎動態穩定的理念和技術產生的重要原因。

　　腰椎動態穩定的理念是通過保留手術節段的運動功能來實現的，而棘突間動態穩定技術就是其中重要的一種技術。它是通過在棘突間置入包括以X-STOP、Coflex和Wallis等為代表的動態或者靜態的穩定裝置，獲得對腰椎椎管的直接或者間接的減壓，從而緩解椎管或者神經根管狹窄導致的症狀。從生物力學上來講，腰椎棘突間動態穩定裝置兼具穩定和運動保留的雙重作用，在限製脊柱的節段性運動而獲得穩定的同時，還可以保留部分運動功能。近10年來國內外相繼開展了棘突間穩定技術治療以退行性腰椎管狹窄症為代表的腰椎退行性疾病。這些研究的結果表明了該技術具有一定的優勢，可以在解除腰腿痛症狀的同時保留一定的脊柱運動功能，同時也有部分研究顯示了這些棘突間動態穩定裝置的長期有效性。需要指出的是，這些研究大多數是回顧性的短期臨床研究，中長期的前瞻性對照研究還很少見，因此尚無法證實腰椎棘突間動態穩定技術切實具有預防相鄰節段退變發生和惡化的作用。從另一方麵來說，棘突間動態穩定裝置的基礎研究包括生物力學和運動學方麵的研究還比較少，因此還無法很好理解這些棘突間動態穩定裝置對腰椎運動節段的確實影響。

　　從國內外已經發表的文獻中可以發現，棘突間動態穩定裝置的主要適應證是以間歇性跛行為主要臨床表現的退行性腰椎管狹窄症。無論從最早的以棘突間撐開為主要作用方式的X-STOP，到後來的以在直接減壓後置入以提供穩定的Coflex和Wallis，國內外研究結果均表明這些裝置在治療輕中度退行性腰椎管狹窄症中，可以獲得滿意的療效，短中期隨訪結果也證實了其具有保留一定腰椎運動功能同時緩解症狀的作用。需要指出的是，由於棘突間動態穩定裝置的生物力學特性，即僅可以提供腰椎後方的穩定而且隻對運動節段屈伸方向有一定的限製作用，因此對於嚴重的骨性腰椎管狹窄症而需要減壓而破壞較多骨性結構者、多節段腰椎管狹窄症以及手術節段術前存在有失穩現象的病例，該技術顯然是不適合的。

　　關於腰椎棘突間動態穩定技術的適應證，隨著相關報道的逐漸增加，也產生了不少爭論，對有些問題還沒有達成共識。有些文獻報道中將退行性椎間盤疾病（椎間盤源性腰痛）、腰椎間盤突出症、輕度腰椎滑脫症和預防腰椎融合相鄰節段退變加重等也作為棘突間動態穩定技術的適應證，但目前並沒有太多的研究和循證醫學的證據來支持。

　　椎間盤源性腰痛是由椎間盤自身結構退變，而刺激其疼痛感受器引起的疼痛性疾病，目前診斷的主要手段是激發性椎間盤造影術陽性。實際上，椎間盤源性腰痛的病因病理以及診斷還存在有爭議，而治療的方法也沒有定論，目前文獻報道的方法包括微創椎間盤減壓術、椎間融合術和人工椎間盤置換術。有些學者嚐試將棘突間動態穩定裝置用於椎間盤源性腰痛的治療，認為可以通過減輕椎間盤的壓力而緩解腰痛，甚至使退變脫水的椎間盤重新水化“複活”。但是這些僅僅是一些病例數極少的報道，還沒有大宗病例的研究來支持其廣泛臨床應用的價值。

　　國內外大量的研究結果已經證實，單純的腰椎間盤突出症通過單純摘除可以獲得長期的良好的臨床療效；但是椎間盤突出單純摘除術後的複發問題，是影響其遠期療效的主要問題之一。近年來，有學者將棘突間動態穩定裝置應用於單純髓核摘除後的穩定，期望能夠降低複發率。但是臨床研究結果並不樂觀，有文獻報道椎間盤突出摘除術後使用Wallis並不能防止突出複發，2年之內的複發率達到13%。由於棘突間動態穩定裝置本身的穩定作用是在腰椎的後伸，對屈曲的限製並不很明顯，椎間盤突出摘除術後應用並不減少腰椎屈曲時對椎間盤的壓力，從而在動態持續的椎間應力存在的情況下，反而容易在不斷持續的屈曲擠壓下，導致椎間盤突出的複發。這一點還需要進一步的生物力學研究和臨床研究，才可以為其臨床應用提供充實的依據。

　　腰椎融合術後相鄰節段退變的預防是近年來大家關注的熱點問題，不少文獻報道采用動態非融合的方法來預防或者減緩相鄰節段退變的發生和發展。但是融合相鄰節段退變的機製目前並不清楚，除了融合導致術後相鄰節段應力增加之外，椎間盤退變的自然進程也被認為是融合相鄰節段退變加重的原因之一。文獻報道中除了回顧性的病例序列研究之外，也還缺乏前瞻性的對照研究來支持應用棘突間動態穩定裝置預防腰椎融合術後相鄰節段退變的發生和發展。

　　國內外棘突間動態穩定技術的應用已經有10餘年的曆史，隨著臨床應用的開展和經驗的積累，其相關的並發症也成為大家關注和思考的問題之一。棘突間動態穩定裝置相關的並發症包括近期的棘突骨折，遠期的椎間隙高度丟失、棘突骨折、假體移位以及節段失穩等。根據國內外文獻的報道，上述並發症並不少見，需要引起大家的重視。分析這些並發症的發生原因，大致可以歸納為：（1）手術中減壓時過多破壞了棘突等後方結構而造成棘突骨折；（2）棘突骨質不佳或者棘突發育不良，在術後長期存在的假體和棘突接觸麵之間持續微動的情況下出現棘突疲勞骨折；（3）由於棘突間動態穩定裝置僅僅可以提供脊柱後方的支撐和穩定作用，遠期椎間盤進一步的退變或者髓核摘除術都可能導致椎間隙高度的降低，因此進一步導致局部出現後凸而引起棘突間動態穩定裝置的鬆動和移位；（4）假體設計上的缺陷造成棘突間動態穩定裝置和棘突之間的接觸麵過小或者界麵間固定不確實，進而出現假體鬆動和移位；（5）手術減壓時破壞了腰椎後方的結構過多，或者術前即存在腰椎失穩（包括冠狀麵、矢狀麵和水平麵），都可能引起手術節段術後失穩的發生或加重。實際上，除了假體設計缺陷和手術操作不當的原因之外，上述並發症的發生和適應證的選擇是密切相關的。避免在存在上述並發症隱患的患者使用棘突間動態穩定技術，是預防並發症發生的重要措施之一。

　　脊柱非融合技術是近年來發展起來的新技術，而且呈多樣化的發展。正如腰椎退變本身就是一個漸進性的動態的病理變化進程一樣，對於腰椎退行性疾病的治療也應該針對不同時期的病理特點，來采取動態的針對性的治療。腰椎棘突間動態穩定技術經過10餘年的基礎研究和臨床應用，取得了一定的結果和經驗，總體而言是令人鼓舞的，但是還缺乏有力的以前瞻性隨機對照研究為代表的循證醫學證據來為其提供充實的依據。可喜的是在不久前結束的國際脊柱非融合學會（ISSAS）2012年年會上，來自美國的學者報告了他們進行的一項多中心前瞻性隨機對照研究的結果，研究顯示在至少2年隨訪的情況下，Coflex棘突間動態穩定術在治療中度退行性腰椎管狹窄症中，可以獲得比單純減壓和融合固定更好的療效，同時發現接受棘突間動態穩定術的患者相鄰節段退變的進展也比融合固定者顯著減少。這是迄今為止惟一的一個具有循證醫學I級證據的研究。本期刊發的國內學者的研究報告，也從棘突間穩定技術的中期隨訪結果、棘突間動態穩定技術和單純加壓以及固定融合的比較、棘突間動態穩定裝置的並發症原因與預防等方麵做了有益的工作，相信能夠為國內同道們提供有意義的參考。

　　腰椎棘突間動態穩定技術的開展和成熟，最重要的是取決於適應證的選擇。在臨床實際工作中，應該從審慎和嚴謹的態度出發，根據每一位患者的實際情況，采取最適合的治療方式，這樣才能真正為患者更好地解除病痛，並避免並發症的發生。

　　參考文獻（略）

　　本文刊發於《中華外科雜誌》2012年第50卷第9期769～771頁