圖1 患者胸腰椎側位像

　　表1骨質疏鬆性骨折的主要危險因素

　　骨質疏鬆症是老年人群的常見疾病之一，是以骨強度下降導致的骨脆性增加、骨折危險升高為特征的全身代謝性骨骼疾病。本文結合具體病例討論，正確評估骨質疏鬆患者的骨折風險，對於合理製定防治方案的意義。

　病曆摘要

　　患者，女，74歲，主訴：“反複腰背痛8年，加重1周”。患者於8年前提重物後突發腰背疼痛，被診斷為L2壓縮性骨折。之後有反複腰背疼痛。1周前再次出現腰背痛加重，以胸腰段為著。X片提示T6、T7、L2壓縮性骨折（圖1）。該患者54歲時騎車摔倒右前臂骨折，年輕時身高164 cm，近6年駝背明顯，身高縮短為158 cm，體重45 kg，體質指數（BMI）為18 kg/m2。原從事財務工作退休14年，活動少，日照極少，平素喜肉食，基本不喝牛奶，喝牛奶後腹脹，吸煙30年，10支/天，不飲酒。月經婚育史：15歲初潮，周期7-8天/25天，45歲絕經。適齡婚育，妊娠5次，育有3個子女，均母乳喂養半年左右。家族史：母親86歲時摔倒後左股骨頸骨折。輔助檢查顯示，患者三大常規、血沉和肝腎功能、血氣均正常。血鈣水平 2.25 mmol/L，血磷水平1.11 mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）水平98 U/L，甲狀旁腺激素（PTH）水平 72 pg/ml，25（OH）D3水平12 ng/ml。雙能X線骨密度儀（DXA）測量的骨密度：腰椎2-4 0.682 g/cm2，T評分-3.0；右股骨頸 0.503 g/cm2，T評分-3.2；右大粗隆 0.578 g/cm2，T評分-3.4；右全髖 0.633 g/cm2 ，T評分 -3.0。

依據標準診斷骨質疏鬆

　　依據WHO和中華醫學會骨質疏鬆和骨礦鹽疾病分會所推薦的骨質疏鬆症診斷標準，骨密度值在同性別青年健康人骨峰值的正負1個標準差內屬正常，低於1到2.5個標準差為骨量減少，低於2.5個標準差以上為骨質疏鬆症，低於2.5個標準差以上，且伴有脆性骨折史為嚴重骨質疏鬆。

　　該患者可以診斷為嚴重骨質疏鬆症。其診斷要點如下：DXA骨密度提示髖部股骨頸和全髖部的T評分分別為-3.2和－3.0；胸腰椎片發現多發椎體骨折；既往曾有右前臂骨折史。

骨質疏鬆性骨折風險評估

　　當確定診斷後，需要評估患者發生骨質疏鬆性骨折的風險，之後選擇合理的防治措施。

　　骨質疏鬆性骨折的危險因素如表１所示。該患者存在的危險因素以“＋”表示。也可采用Kanis所提出的FRAX軟件（http://www.shef.ac.uk/FRAX），推算患者未來10年發生嚴重骨質疏鬆性骨折的風險是22%,髖部骨折的風險是20%。

　　根據相關指南，對於已經診斷骨質疏鬆的患者，或骨量減少合並骨質疏鬆性骨折高風險的患者（未來10 年髖部骨折的風險≥3%,嚴重骨質疏鬆性骨折的風險≥20%），都需要給予積極的治療。該例患者符合上述標準，應接受積極治療。

防治方案選擇

　　非藥物治療：針對危險因素進行幹預和指導

　　該患者需要合理膳食，多攝入含鈣豐富食品、適量活動、戒煙，多曬太陽以促進皮膚合成維生素D。要強調防止跌倒，注意改善居室環境、穿防滑鞋、在浴室和衛生間安裝扶手等。新發椎體骨折可以考慮佩帶圍腰，使用髖部保護器。

基礎治療藥物:補充鈣劑和維生素D

　　該患者極少進食牛奶，可能存在鈣攝入不足。我國骨質疏鬆診療指南建議絕經後婦女每日的鈣攝入量為1000 mg，所以建議該患者每日補充元素鈣600 mg左右。此外，該患者的血25(OH)D3水平為12 ng/ml，存在維生素D缺乏（<20 ng/ml）,建議每日補充400-800 IU維生素D。

有效治療藥物：骨吸收抑製劑和骨形成促進劑

雙膦酸鹽類藥物可抑製破骨細胞活性，明顯增加骨密度、降低椎體和非椎體骨折率。目前國內批準的藥物有阿侖膦酸鈉。對該患者可考慮選用阿侖膦酸鈉70 mg/周，還可以考慮使用靜脈注射的雙膦酸鹽如唑來膦酸治療。

選擇性雌激素受體調節劑（SERM）有效的骨吸收抑製劑，可與雌激素受體結合，在骨骼和脂質代謝方麵發揮類雌激素作用。目前研究表明，其可有效降低椎體骨折率，對非椎體骨折的影響有待於進一步研究。本例患者也可選用此類藥物治療，如雷洛昔芬60 mg/日。

降鈣素類可有效抑製破骨細胞活性、增加骨密度、降低椎體骨折風險，但對非椎體骨折的作用尚未被證實。此類藥物具有中樞和外周鎮痛作用。由於該患者骨質疏鬆病情嚴重，骨痛明顯，可考慮短期使用降鈣素治療，以改善臨床症狀。可選擇的藥物有依降鈣素注射液，每周1次皮下注射或肌肉注射20-40 IU;鮭魚降鈣素，每日皮下注射或肌肉注射50-100 IU，或鼻噴200 IU/日。

雌激素替代治療（HRT）近年來臨床對此治療方案有所爭議。美國食品與藥物管理局（FDA）建議采用非雌激素藥物來預防骨質疏鬆症，如果使用雌激素類藥物，應盡可能在絕經早期選擇低劑量和短療程方案。該患者已絕經30年，故不考慮HRT治療。

　　甲狀旁腺激素及其類似物 能夠有效促進骨形成、增加骨密度、降低骨折風險。目前在國外和香港上市的藥物有特立帕肽，需每天皮下注射給藥20-40 μg。適用於病情嚴重者。

　雷奈酸鍶兼具抑製骨吸收和促進骨形成的雙通道治療藥物，可顯著增加腰椎和髖部的骨密度，改善骨骼微觀結構，降低椎體和髖部骨折的風險。已在我國上市的藥物有雷奈酸鍶幹混懸劑，2 g每晚1次服用。

結論：非藥物幹預+基礎藥物+有效藥物序貫治療

　　綜上所述，該患者除采取非藥物治療措施、補充鈣和維生素D外，還可選擇骨吸收抑製劑阿侖膦酸鈉、雷洛昔芬或雷奈酸鍶。如骨痛嚴重，可考慮短期應用降鈣素治療。並不主張將幾種藥物聯合應用，但可以采用序貫治療方案。

　　（北京協和醫院內分泌科 衛生部內分泌重點實驗室 夏維波）

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