11月3日，由《中國實用兒科雜誌》主辦，葛蘭素史克公司讚助的2012年哮喘患兒規範診治病例總決賽在海口落幕。經過激烈角逐，首都兒科研究所附屬兒童醫院的王亞軍醫生以題為《舒暢呼吸，樂享童年——兒童咳嗽變異性哮喘（CVA）病例分享》的精彩演講，結合豐富內容的臨床病例、引用文獻以及指南支持治療選擇，贏得了觀眾和評委的一致好評，摘得桂冠。本文選取該病例，精選專家評委對CVA規範治療的經驗進行介紹。

　　病史簡介 患兒女性，5歲10個月。因“間斷咳嗽2個月餘，加重2天”就診。2個月前患兒無明顯誘因出現咳嗽，每天咳10餘陣，每陣持續1~2分鍾，以幹咳為主，偶咳痰，咳劇時伴嘔吐，以夜間、晨起及運動後為著，無喘息及發熱。曾服用頭孢類、阿奇黴素及止咳中藥治療，效果欠佳。應用丙卡特羅、孟魯司特、霧化布地奈德治療咳嗽有所好轉。

　　2天前患兒受涼後咳嗽加重，尤其夜間、淩晨加重，不能入睡，霧化布地奈德後仍咳嗽頻繁，門診就診。間斷有眼、鼻癢，可自行緩解。平素無惡心、嘔吐，無反酸及胸骨後灼痛，無低熱、盜汗、乏力，體重無下降。

　　既往體健，有濕疹史，無食物、藥物過敏史；外祖母患哮喘；父親患過敏性鼻炎。

　　查體和輔助檢查 入院查體，體溫36.5℃，呼吸28次/分，心率82次/分；神清，未見三凹征；口周無發紺，未見鼻扇，鼻腔黏膜無蒼白水腫，少許分泌物，咽部充血，咽後壁未見濾泡；雙肺呼吸音粗，未聞及喘鳴音；心腹查體未見明顯異常。

　　胸片：兩肺紋理增粗；血常規：白細胞計數9.0×109/L，中性粒細胞0.32，淋巴細胞0.58，嗜酸性粒細胞0.06；結核菌素試驗（PPD）陰性；血清總IgE 240 IU/L；血清特異性IgE測定示粉塵蟎 21.4 KUA/L，4級，屋塵蟎 11.1 KUA/L，3級；肺功能：第1秒鍾用力呼氣容積（FEV1）1.393的預計值100%以上，FEV1/用力肺活量（FVC）85.49%，通氣功能正常。

　　診斷依據及診斷 ①患兒持續咳嗽＞4周，常在夜間和（或）清晨發作， 運動、遇冷空氣後咳嗽加重；②臨床無感染征象或經較長時間抗生素治療無效；③β2受體激動劑丙卡特羅治療咳嗽症狀有緩解，表明β2激動劑試驗治療陽性；④肺通氣功能正常；⑤有過敏性疾病陽性家族史，患兒有塵蟎過敏；⑥查體鼻竇區無壓痛，咽後壁未見濾泡增生，未見鵝卵石樣表現，也未見咽後壁黏液樣物附著，能排除最常見的慢性咳嗽之一的上氣道咳嗽綜合征。基於臨床特征和檢查結果，診斷為CVA。

　　診療經過 患兒曾接受抗生素、丙卡特羅、孟魯司特或止咳中藥治療，效果不佳，咳嗽頻繁，夜不能睡。入院後調整的治療方案如下：沙美特羅/氟替卡鬆50/100 μg，1吸 ，每日2次（Bid）；氯雷他定，5 mg/d，每晚1次（qn）。治療1周後，患兒間斷有咳嗽，每天減少至1~2次，每次3~5聲；劇烈運動後無明顯咳嗽加重，夜間咳嗽明顯好轉。之後方案為沙美特羅/氟替卡鬆50/100 μg，1吸 Bid，停用氯雷他定。治療2周後，患兒咳嗽基本消失，偶咳嗽1~2聲，可耐受劇烈運動，晨起及夜間無明顯咳嗽。繼續用沙美特羅/氟替卡鬆50/100 μg 1吸bid，隨診時根據病情可減量降級為50/100 μg 1吸 每日1次（Qd），維持3~6個月。有鼻、眼癢症狀時，給予氯雷他定。

　　方案調整依據 CVA的氣道炎症、氣道反應性與典型哮喘相似（圖），是一種特殊類型的哮喘。《中國咳嗽指南（2009年）》、《美國胸科醫師學會（ACCP）的CVA指南 （2006年）》、《日本咳嗽指南（2006年）》、《歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南（2004年）》均指出，CVA的治療原則與典型哮喘相似；一旦診斷為CVA，應盡早進行規範抗哮喘[低劑量吸入性糖皮質激素（ICS）+吸入性長效β2受體激動劑（LABA）]聯合治療，重視CVA的早期治療，爭取避免發展成典型哮喘。

　　專家點評 評委專家針對該病例，從選擇依據、療程等均結合自己的臨床經驗進行了深入點評，指出CVA是一種特殊類型的哮喘，應根據患者實際情況進行個體化治療。在療程方麵，CVA的治療療程正處於探索階段，應與哮喘用不同的療程，一般在3~6個月後，條件允許應做支氣管激發試驗，根據結果確定是否停藥。由於CVA的發病機製複雜，早期治療CVA並不一定能阻止其發展為典型哮喘。國內外指南推薦：一旦確診為CVA，應盡早進行規範的抗哮喘（ICS和LABA）治療，主張低劑量糖皮質激素和吸入性β2受體激動劑的聯合治療為首選，持續ICS（包括霧化吸入）需足夠療程才可獲得較好療效，期望降低發展為典型哮喘的風險。目前，對於CVA治療，國內外的趨勢都是聯合治療，而不是按以往的觀念——按輕度持續哮喘的級別“選用低劑量ICS”單用。CVA的分級正在研究中。