支氣管哮喘(以下簡稱哮喘)是兒童最常見的慢性氣道炎症性疾病，患病率呈明顯上升趨勢。我國城市兒童哮喘流行病學調查顯示，從1990年到2010年，14歲以下的兒童哮喘患病率已增長3倍，2010年達3.02%。隨著國際上對這一常見多發病的研究和認識不斷提高，我國兒童哮喘診斷與防治規範和(或)指南自1987年至2016年共30年間也曆經了6次修訂，映射出在這一疾病診療領域中不斷出現新的循證醫學證據和進展，同時也體現了哮喘診療不斷麵臨挑戰和機遇。

最新發布的中國兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2016年版(以下簡稱2016哮喘指南)，是在2008年哮喘指南的基礎上，參照全球哮喘防治創議2015年版(GINA2015)、英國哮喘指南2014年版、加拿大學齡前兒童哮喘診治意見書2015版、PRACTALL兒童哮喘共識2008版、兒童哮喘國際共識2012版共5項近年來國外發表的防治指南，以及近5年來國內的哮喘診治共識(包括支氣管舒張劑應用、霧化吸入糖皮質激素應用、吸入療法、肺功能檢查等)，結合國內實情與臨床經驗進行修訂，兼具實用、易行兩條準則，能推廣到各層兒科醫療機構，均能對應其可用性。

調研顯示，我國兒童哮喘的控製率不超過1/3。2016哮喘指南仍然強調哮喘控製治療應盡早開始，要堅持長期、持續、規範、個體化治療原則，以達到控製症狀和降低未來風險的治療目標。因此，依據指南進行哮喘治療的實踐是一項係統工程，為實現維持哮喘症狀控製和降低未來風險的目標，在治療上要做到規範化與個體化並重，在慢性氣道炎症的管理上應遵循早期幹預與長期維持並行的原則。規範化治療所依據的標準和(或)原則規範化治療指出了在哮喘臨床實踐中應有標準的治療方案。具體解讀歸納如下。

1按照年齡分層原則製定治療策略，確保有效和安全用藥

2016年指南中，<6歲和≥6歲這兩個年齡分層貫穿了4項與治療方案密切相關的標準：①急性發作期嚴重度評估標準;②控製治療4級和5級的級別分布標準;③低、中、高吸入性糖皮質激素(ICS)劑量的判定標準(表1和表2);④ICS裝置選擇標準。

表1 ≥6歲兒童常用吸入性糖皮質激素的每日劑量換算（單位：μg）

表2 ＜6歲兒童吸入性糖皮質激素的每日低劑量（單位：μg）

對急性發作期嚴重度評估要與治療反應性相結合，<6歲兒童急性發作分度為輕度、重度，≥6歲則細化為急性期4度分級(即：輕、中、重、危重)。

按照年齡分層製定急性發作期和慢性持續期治療策略確保了有效性、安全性。對於<6歲兒童哮喘的長期治療，除了長期使用ICS和(或)白三烯受體拮抗劑(LTRA)之外，結合依從性和安全性因素，部分間歇發作或輕度持續哮喘患兒，可按需間歇使用高劑量ICS/短效β2受體激動劑(SABA)。

2按照急慢分治原則，明確了短期和長期治療目標

急性發作期以快速緩解急性發作的喘息、咳嗽、氣促、胸悶症狀和迅速改善氣流受限和缺氧為目標，明確了及時使用吸入性速效β2受體激動劑作為所有嚴重度的急性發作一線用藥指導原則，全身使用糖皮質激素作為嚴重發作一線用藥的指導原則。

慢性持續期和臨床緩解期以防止症狀加重和預防複發為目標，啟動非藥物治療結合藥物治療的管理措施，實施教育、變應原回避、適級控製藥物治療、監測的“四位一體”標準方案，以降低氣道高反應性、防止氣道重塑、降低未來風險。

3按照嚴重度分級標準，找準階梯治療方案的級別

與2008年哮喘指南相比，2016年指南中的嚴重度分級標準是一大更新亮點，指出哮喘病情嚴重程度應依據達到哮喘控製所需的治療級別進行回顧性評估分級，因此通常在控製藥物規範治療數月後進行評估(圖)。

一般而言，輕度持續哮喘：第1級或第2級階梯治療方案治療能達到良好控製的哮喘;中度持續哮喘：使用第3級階梯治療方案治療能達到良好控製的哮喘;重度持續哮喘：需要第4級或第5級階梯治療方案治療的哮喘。哮喘的嚴重度並不是固定不變的，會隨著治療時間而變化。

這一分級標準的優勢是簡化了分級方案、注重治療反應性和臨床隨訪評估、避免治療不足或過度治療，具有很強的臨床實用性和可操作性，是對哮喘異質性在治療反應性層麵上的體現和應用。

4依據治療方案分級中的縱向階梯和橫向優選/其他方案之結合點，優化方案

2016年指南的治療方案分級更新是另一大亮點，除了延續2008年的級別階梯外，在2~5級(≥6歲)和2~4級(<6歲)的各級別中，均列舉了優選方案和其他方案，優選方案突顯了ICS在控製哮喘慢性氣道炎症上的基石地位。

此外，2016年指南反複指出，應該關注ICS的使用對於兒童身高的影響，臨床實踐過程中需注意盡可能使用低劑量ICS達到哮喘良好控製，並定期監測患兒的生長發育狀況。

在評估身高生長的因素時，要綜合考慮兒童生長速度和個體差異、嚴重哮喘和哮喘控製不良本身對生長的抑製、ICS劑量與療程，要正視與嚴重哮喘帶來的風險相比，激素對身高影響的作用較小這一情況。

5規範了以ICS為優選方案的控製治療劑量調整、療程，以及停藥原則

單用中高劑量ICS者，嚐試在達到並維持哮喘控製3個月後劑量減少25%～50%。單用低劑量ICS能達到控製時，可改用每日1次給藥。聯合使用ICS和長效β2受體激動劑(LABA)者，先減少ICS約50%，直至達到低劑量ICS才考慮停用LABA。

停藥原則：①使用二級治療方案患兒的哮喘能維持控製，並且6個月至1年內無症狀反複;②<6歲哮喘患兒的症狀自然緩解比例高，因此該年齡段兒童每年至少要進行兩次評估，經過3～6個月的控製治療後病情穩定，可以考慮停藥觀察;③停藥後管理和隨訪仍需重視，複發治療方案取決於發作嚴重度和頻度，偶發輕微症狀對症處理繼續停藥觀察，非頻發的一般性喘息發作恢複至停藥前的治療方案，嚴重和(或)頻繁發作，應在停藥前方案的基礎上升級或越級治療;④停藥時機要結合個體化原則，避免在氣候變化、呼吸道感染、旅行等情況下進行。

實施個體化治療的三項關鍵點

1影響哮喘控製的個體化並存疾病應同時治療

並存變應性鼻炎、鼻竇炎、阻塞性睡眠呼吸障礙、胃食管反流、肥胖等因素可影響哮喘的控製，需同時進行相應的治療。

在未達到控製決定升級方案治療之前，要評估是否由於上述個體化因素對哮喘的影響所致，不盲目升級使用哮喘控製類藥物。

2變應原特異性免疫治療(AIT)應個體化

2008年指南將AIT歸於控製類用藥，2016指南將AIT作為與控製用藥並列的治療方案，但是強調了個體化的因素：①適用病例為症狀持續、采取變應原避免措施和控製藥物治療不能完全消除症狀的輕、中度哮喘或哮喘合並變應性鼻炎者;②確定致敏變應原是與臨床症狀有因果關聯者，目前我國兒童AIT所應用致敏變應原的類型主要為塵蟎;③治療途徑包括皮下注射和舌下含服兩種類型，分別應用於5歲以上和4歲以上患兒;④治療療程3～5年，評價治療有效性的指標是改善哮喘症狀、減少緩解藥物應用需求、降低ICS的每日需用劑量、減少急性哮喘發作;⑤皮下注射AIT治療規範應常規配備急救設施，處理可能發生的速發不良反應;舌下含服AIT要規律隨訪，確保依從性。

3難治性哮喘的診斷需慎重，評估應遵循個體化基本程序

2016指南首次提出難治性哮喘診斷評估。難治性哮喘是指采用包括吸入中高劑量糖皮質激素和長效β2激動劑兩種或更多種的控製藥物，規範治療至少3～6個月仍不能達到良好控製的哮喘。①判斷是否存在可逆性氣流受限及其嚴重程度;②判斷藥物治療是否充分，用藥的依從性和吸入技術的掌握情況;③判斷是否存在相關或使哮喘加重的危險因素，如胃食管反流、肥胖伴(或)不伴阻塞性睡眠呼吸障礙、變應性鼻炎或鼻竇病變、心理焦慮等;④與其他具有咳嗽、呼吸困難和喘息等症狀的疾病鑒別診斷;⑤反複評估患兒的控製水平和對治療的反應。

可見在確定是否存在激素抵抗型的難治性哮喘診斷之前，首先要確立哮喘診斷無誤，並存疾病治療充分，哮喘規範治療足量、足療程、足依從性、技術無誤，治療反應性和控製水平經過反複評估。

總體上，兒童難治性哮喘的發病率低，診斷應慎重，在治療上還需有待循證醫學證據予以規範。

早期幹預和治療的時點以及急性加重的家庭行動計劃

1早期診斷是早期啟動幹預治療的前提條件，因此需強調確診

<6歲兒童哮喘診斷的難點有三點原因：一是6歲以下患兒反複喘息病程的自然轉歸痊愈的比例高;二是此年齡段喘息症狀無臨床特異性;三是缺乏可靠的評價可逆性氣流受限的客觀肺功能技術標準作為確診依據。

兒童哮喘多起始於3歲前，有肺功能損害的持續性哮喘患兒，其肺功能損害往往開始於學齡前。因此，從喘息學齡前兒童中識別出可能發展為持續性哮喘的患兒，並進行有效早期幹預是必要的。

臨床診斷首先主要依據症狀/發作的頻度、嚴重程度及是否存在哮喘發生的危險因素，評估患兒發展為持續性哮喘的可能性，從而判斷是否需要啟動長期控製治療，並依據治療反應進一步支持或排除哮喘的診斷。

要重視嬰幼兒非哮喘因素所致反複喘息的鑒別診斷。善於識別高度提示哮喘診斷的臨床特點，進行線索排查：①多於每月1次的頻繁發作性喘息;②活動誘發的咳嗽或喘息;③非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽;④喘息症狀持續至3歲以後;⑤抗哮喘治療有效，但停藥後又複發。

高度提示哮喘的此年齡段患兒，可盡早參照哮喘治療方案，開始試驗性治療，並定期評估治療反應，如治療4～8周無明顯療效，建議停藥，並作進一步診斷評估。治療有效停藥複發者應建立哮喘診斷並規範治療，由於哮喘樣症狀隨年齡增長可能自然緩解，對這些患兒必須定期(3～6個月)重新評估，以判斷是否需要繼續抗哮喘治療。

通過哮喘預測指數和哮喘預測工具等評估工具，對幼齡兒童喘息發生持續哮喘的危險度做出評估。這一點仍延續了2008年指南的推薦。

2急性加重哮喘的早期一線用藥方案和書麵行動計劃啟動家庭管理早期哮喘發作

1.任何程度哮喘急性發作，需在第一時間內予以迅速緩解氣道阻塞症狀的治療。2016哮喘指南將正確指導哮喘患兒和(或)家長在出現哮喘發作征象時，及時使用吸入性速效β2受體激動劑，並提出具體量化操作。更早期啟動急性期按需用藥，對於降低急性危重症和哮喘持續狀態的發病率具有指導意義。該版指南建議使用壓力定量氣霧劑經儲霧罐(單劑給藥，連用3劑)或霧化吸入方法給藥。如治療後喘息症狀未能有效緩解或症狀緩解維持時間短於4小時的患兒，應即刻前往醫院就診。

2.哮喘重度發作的一線藥物是糖皮質激素，早期使用可以減輕疾病的嚴重度，給藥後3～4小時即可顯示明顯的療效。用藥途徑根據病情嚴重度，危重症、重症采用靜脈或口服途徑;吸入性糖皮質激素(ICS)早期大劑量應用，可能有助於哮喘急性發作的控製，可選用霧化吸入布地奈德懸液1mg/次，或丙酸倍氯米鬆混懸液0.8mg/次，每6～8小時1次。但病情嚴重時不能以吸入治療替代全身糖皮質激素治療，以免延誤病情。

3.為患者哮喘製定書麵哮喘行動計劃，列舉加重的先兆、發作規律、相應家庭自我處理方式。哮喘行動計劃以症狀或峰流速或二者結合作為判斷病情的標準。哮喘行動計劃應用3個區帶描述哮喘的控製水平，采用交通信號燈的顏色：綠色、黃色和紅色，分別提示在不同情況下需要應用的藥物和采取的行動。

寓長期哮喘管理於綜合教育防治

長期哮喘管理的需求基於兩方麵原因：一是控製治療藥物的療程以及變應原特異性免疫治療(AIT)長期療程所決定的，二是哮喘的異質性和可變性所決定的。2016哮喘指南強調基於症狀控製的哮喘管理模式，避免治療不足和治療過度，治療過程中遵循“評估-調整治療-監測”的管理循環，直至停藥觀察。注重藥物治療和非藥物治療相結合，不可忽視非藥物治療，如哮喘防治教育、變應原回避、患兒心理問題的處理、生命質量的提高、藥物經濟學。在具體的教育形式上，提出了未來研究方向中，在互聯網+時代，探討中國兒童哮喘的管理行動計劃。因此，長期持久戰對於全麵提升兒童哮喘的控製率是不可回避的問題。

綜上，2016中國兒童哮喘指南的精髓應迅速向廣大的兒科醫師傳播，並轉化為醫療實踐行動，不斷產出新的循證醫學證據，為指南提供補充和更新。