皮瓣技術是修複重建和整形外科醫師對組織缺損進行修複的主要方法之一。近年來隨著穿支皮瓣及顯微外科技術的發展，逐漸形成了皮瓣小型化、精細化、薄型化、微創化的特點，各種不同類型的皮瓣和不同的皮瓣移植技術再次湧現，如血流橋接皮瓣(flow-through flap)，超微皮瓣，皮支鏈血管皮瓣，擴張穿支皮瓣，自由設計穿支皮瓣(free-styleflap)，螺旋漿皮瓣，特殊形式的穿支皮瓣等，綜合分析不難發現這些變化及發展還有一個共同的特點，即“美容化”，這種變化既針對受區也針對供區。

一、不同部位的皮瓣修複與美學需求

        乳房重建手術是皮瓣移植追求美容效果的一個典型應用。其重建的手段多樣化並在不斷改進，常用的皮瓣有背闊肌皮瓣，橫行腹直肌皮瓣(TRAM)，腹壁下動脈穿支皮瓣(DIEP)等，修複時與擴張器、假體聯合應用或擴張後進行轉移，乳頭、乳暈I期再造或分期進行，其方式的選擇更多注重於供區與受區並發症的差異方麵，而最終的目的是取得完美的乳房形態。手的修複重建同時注重功能的恢複與美學效果。蔡若賦等采用蹈趾腓側及第二趾脛側麵積小於2 cm×2 cm的超微型皮瓣遊離移植修複手指指端及指腹皮膚缺損，Ju和Hou用含躅趾動脈終末支的第二趾島狀皮瓣行I期美學手指重建，認為足部組織與指部更為相似，即能保證高質量修複，避免對患手二次傷害，又可恢複最完美的外形和功能;足背皮瓣皮下脂肪少，耐磨，韌性、彈性好，是修複手掌皮膚軟組織缺損較理想的選擇。

        髂腹股溝處因皮下組織較薄，因此也被視為修複手部的良好供區，可形成分葉皮瓣同時修複多指皮膚軟組織缺損，也有擴張後應用的報道。局部皮瓣因與受區位置鄰近，轉移方便，皮瓣色澤、質地相近而得到廣泛應用。在指端，可以應用Z成形術、推進皮瓣及皮下蒂皮瓣修複缺損。風箏皮瓣可用於拇指損傷修複及功能重建，鄰指雙葉皮瓣(近位皮瓣)可以修複指掌側大麵積皮膚缺損。有學者應用尺動脈腕上皮支上行支/下行支皮瓣修複手指末節軟組織缺損，用橈動脈掌淺支皮瓣修複手部缺損的報道，供區均可直接縫合，僅留一線狀瘢痕。麵部修複美容要求較高，又因麵部血供豐富，隨意型皮瓣長寬比例較大，無疑成為局部皮瓣應用最多的部位。

        麵部皮瓣在設計時應盡量使切口落於自然體表輪廓線或皺紋處;供瓣區應盡量遠離額、顴、頰等凸顯區域;當一處缺損麵臨多種皮瓣選擇時，應考慮術後切口瘢痕位置、如何減少切口以及如何轉位能減輕“貓耳”畸形;有的學者將美容亞單位的概念和分區原則引入到麵部修複中，強調在麵部器官及周邊應選用多個皮瓣聯合修複，避免跨區設計，從而使五官的修複更加完美，最大程度地減輕五官變形和移位。

        交瞼皮瓣及交唇皮瓣更是在麵部起到了其他皮瓣無法替代的修複和美容效果。機體其他部位對美容要求也較高。如頜麵及頦頸部，除修複因瘢痕、腫瘤、外傷等原因引起的缺損外，如何使修複後的外觀與健側相似或形成理想的頜頸角一直是醫師追求的目標，相關的研究有利用擴張預製超薄穿支皮瓣修複麵頸部瘢痕，利用雙葉皮瓣修複頜麵部洞穿性缺損以及計算機3D輔助技術的應用等，也有用胸三角皮瓣聯合自體脂肪移植修複頜麵部大麵積缺損畸形的報道。

        頭皮中小麵積的缺損，可利用旋轉皮瓣、O-Z皮瓣或擴張後皮瓣，I期同時修複禿發以及缺損畸形。Thomas等用腹壁下動脈穿支皮瓣遊離移植修複纖維組織細胞瘤切除後的臀部創麵，以求獲得更好的外觀。此外，皮瓣術後的Ⅱ期修薄，利用脂肪剝離吸脂技術治療皮瓣移植術後皮瓣臃腫的問題，也是皮瓣美容化的應用。

二、穿支皮瓣及新型皮瓣對皮瓣美容化的影響

        穿支皮瓣與超顯微技術的應用大大推動了皮瓣外科的發展。穿支皮瓣具有不切取肌肉，不影響運動功能，可以不攜帶深筋膜，供區損害少等優點。超顯微外科是由Koshima等提出的小於0.5 mm口徑血管供血的皮瓣手術方法，使得皮瓣更加精細及微創化，符合組織修複重建“缺什麼補什麼”的原則。基於穿支設計的螺旋槳皮瓣以穿支為軸可以旋轉180°覆蓋受區，應用靈活，無“貓耳”畸形，具有良好的美學效果。

        針對穿支皮瓣臃腫的問題，Kimura等提出了“超薄皮瓣”的概念，在顯微鏡下精細解剖血管蒂周圍脂肪，保留皮下神經血管叢，使皮瓣較確切地製成均勻一致的薄皮瓣，從而避免二次修薄手術。分葉皮瓣即可以同時修複多個創麵，也可通過各葉的組合將皮瓣的長度轉換為寬度，修複不規則形狀的創麵，而長條狀的供區創麵又可以直接閉合，具有多方麵的應用優勢。特殊形式穿支皮瓣是穿支皮瓣的衍生和發展，傳承了傳統穿支皮瓣微創和美學的核心理念，同時又凸顯了不同創麵的個性化治療，為了不犧牲受區主幹血管衍生了血流橋接穿支皮瓣，為了避免皮瓣臃腫衍生了超薄穿支皮瓣，為了修複超長創麵衍生了聯體穿支皮瓣，為了吻合一組血管同時修複多個創麵衍生了分葉穿支皮瓣，為了使合並深部骨骼或肌肉組織缺損的創麵得到立體美學修複衍生了嵌合穿支皮瓣。

        唐舉玉等先後應用上述5種特殊形式穿支皮瓣或組合應用修複各種形式的四肢皮膚軟組織缺損，取得了滿意的效果。Freestyle穿支皮瓣近期也愈受重視，這種皮瓣可根據缺損的部位和缺損形狀範圍等進行個性化設計，並兼顧功能和美學效果，顯著縮短了傳統穿支皮瓣製備方法中因尋找穿支而增加的切口長度。穿支皮瓣這些技術的應用需要不同的血流探測技術來進行輔助，目前常用的有便攜式多普勒超聲、高頻多普勒彩色超聲、CT血管造影、多層螺旋CT血管造影、磁共振血管造影，可以有效指導皮瓣的設計及皮瓣切取的厚薄程度。

        一些特殊類型的皮瓣豐富了皮瓣局部或鄰位應用的範疇。皮支鏈血管皮瓣是介於軸型皮瓣和隨意型皮瓣之間的一種微型皮瓣，其不含知名血管，無法遠位轉移或遊離移植，血供源於主幹軸型動脈發出穿支血管，這些穿支血管再發出細小的血管叢互相吻合，沿肢體長軸形成恒定的縱行皮支鏈血管叢。以四肢遠端皮支鏈血管最為典型，目前已用於臨床的有：小腿遠端皮支鏈血管皮瓣，橈動脈、尺動脈皮支鏈皮瓣，骨間背動脈皮支鏈皮瓣，掌背動脈皮支鏈皮瓣，指掌側固有動脈皮支鏈皮瓣。

        拱頂石穿支島狀皮瓣的形狀因與古羅馬拱形建築中的拱頂石相似而得名，具有設計簡單、血供充分、操作簡單、術後外觀良好等優點，在富含穿支血管的區域均可形成該皮瓣，適用於人體大部分區域口。麵部穿支皮瓣的概念近年來也得以提出及應用，作者認為麵部雖然缺少深筋膜，但知名血管發出的皮支血管穿透淺表肌腱膜係統(SMAS)筋膜，就相當於在四肢和軀幹穿透深筋膜的過程。因此，源自麵動脈分支所發出的穿支血管、耳後動脈、滑車上動脈、顳淺動脈耳屏前穿支皮瓣皮支血管均可命名為穿支血管，形成相應的穿支皮瓣，在形成皮瓣時這些穿支並不需要將其仔細分離，應用時仍以局部轉移方式為主。

        此外，穿支皮瓣與局部皮瓣轉移方式相結合，比如以攜帶穿支蒂或穿支皮下蒂形成的V-Y推進皮瓣進行轉移，可以使皮瓣的移動範圍大大提高，也是皮瓣局部應用的新方法。這些新型的皮瓣或應用方式使皮瓣設計更為簡便自由，旋轉角度更大，可以做到不破壞供區外形及功能，受區外形也相對美觀，起到了良好的美學作用。

三、重視供區修複及美容效果

        過去的研究都集中在如何用皮瓣修複創麵，而供區並發症的問題則少有關注或被忽略，實際上這些並發症並非少見，如足背動脈皮瓣供區切取後缺少植皮組織床，移植皮片常出現壞死或後期行走摩擦後出現反複破潰;深筋膜層是皮瓣切取的外科平麵，四肢供區植皮後多與肌肉形成粘連，在收縮時牽扯移植皮片，於體表清晰可見;腹部皮片移植後出現明顯凹陷畸形;供區強行縫合後切口裂開或遺留嚴重瘢痕等，包括供皮區也會形成片狀瘢痕。近年來這些並發症開始受到重視，一些學者采用各種方法嚐試減少供瓣區損傷，保護其功能與外觀，同時優化受區與供區的功能和外形是皮瓣發展的要求和趨勢。目前常用的手段：

        (1)增加皮瓣長度，減少其寬度，而供區得以直接縫合。前麵提到的分葉皮瓣、串聯皮瓣合並後修複不規則、較大的創麵就是采用這一理念。皮瓣修薄、精細化、個性化設計也能起到這樣的效果。也有學者在皮瓣遠端做u形切口，Ⅱ期再切取利用超長型窄皮瓣，修複創麵的同時供區得以直接閉合。

        (2)利用另一皮瓣修複原供瓣區，包括遊離皮瓣，free-style穿支皮瓣，含穿支蒂局部皮瓣轉移或“接力皮瓣。如利用臍旁島狀皮瓣修複髂腹部皮瓣供區;外踝上穿支蒂腓淺神經營養血管皮瓣、外踝上動脈皮瓣修複足背皮瓣供區;以膝上外側穿支為蒂的V—Y推進皮瓣修複股前外側皮瓣供區;遊離股前外側超薄穿支皮瓣修複躅甲皮瓣供區;指蹼穿支蒂皮瓣推進修複指動脈逆行島狀皮瓣供區;脛後動脈穿支蒂V—Y推進皮瓣接力修複腓腸神經島狀皮瓣供區等。

        (3)皮瓣擴張後進行轉移，即可擴大皮瓣麵積修複受區，也可起到直接閉合供區的作用。

        (4)在供瓣區附近皮膚較為充裕或鬆弛的部位切取全厚皮覆蓋供區，供皮區直接縫合，這樣僅在一個部位遺留瘢痕，而避免破壞其他部位美學外觀。Wang等在切取腓骨瓣後於切口(小腿)上端取全厚皮片移植(FTSG)，改變傳統的腹部取皮部位，從而不在腹部遺留瘢痕。Riecke等切取橈側前臂遊離皮瓣後於血管蒂部呈S形切取兩塊全厚皮片移植於供瓣區，術後皮片成活良好，外觀滿意。

        (5)利用新型敷料及材料修複供皮區，使創麵愈合縮短並減少瘢痕增生。

        總之，追求皮瓣美容化的效果使得一些血供可靠、供區隱蔽、切取後對供區破壞損傷小的皮瓣逐漸成為臨床應用的首選，而一些綜合效果不佳的皮瓣則逐漸減少甚至淘汰。然而無論何種情況下，皮瓣能夠成活是最基本的要求，過度追求超薄、超顯微化、分葉和精致使手術複雜化，有可能使手術失敗，隻有在綜合考慮供、受區的特殊性，特別是醫師的技能後才能進一步滿足患者對功能和美觀的需求。皮瓣發展至今，仍然無法克服“拆東牆補西牆”的固有缺憾，針對患者的不同創麵進行個性化、理想化皮瓣的篩選和改進，以創麵修複後在功能和外觀上最大限度地接近正常組織及供區損傷最小化為目標，是每個修複重建和整形外科醫師的追求，也是皮瓣移植技術的最高目標。