近年來，複合樹脂的生物學性能伴隨技術的發展已經有了很大改善。複合樹脂材料憑借良好的美學效果，操作簡便，對溫度具有絕緣性，且能最大程度保留健康牙體組織等優點而被廣泛應用於牙體缺損的修複。然而，複合樹脂固化時會發生聚合收縮，繼而導致充填體邊緣染色、繼發齲、術後敏感甚至充填體脫落等問題的發生。

        按Black經典窩洞分類法，Ⅴ類洞為發生在所有牙齒的頰(唇)舌麵近齦三分之一處的齲損所製備的窩洞，而牙頸部缺損在齦緣處的釉質較少甚至缺如，邊緣微滲漏更易發生於牙本質或牙骨質上。因此，如何改善複合樹脂邊緣微滲漏是提高充填體質量，保證遠期療效的關鍵。本文通過複習近年相關研究，就複合樹脂充填Ⅴ類洞後微滲漏發生的影響因素做一綜述，以期為臨床實踐提供參考和幫助。

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        複合樹脂物理性能存在一定的聚合體積收縮，體積收縮的結果導致複合樹脂與牙體之間形成數微米的邊緣裂縫，即形成邊緣微漏。臨床上不可見的細菌、液體、分子或離子通過牙體和修複或充填材料間界麵的這一過程稱為邊緣微滲漏。

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        2.1複合樹脂材料的性能

        樹脂基質是複合樹脂的主體成分。臨床使用的含有雙甲基丙烯酸酯基類的複合材料一般有2.7%~7.1%的體積收縮，其缺陷在於聚合收縮率較大。有學者在樹脂中加入某種按1∶1比例混合的五元和六元環烯丙基官能基團(SOCDA)，結果發現，當SOCDA含量增加至總體積的20%時，能有效降低複合材料53%的收縮率。

        Son等在對以Silorane單體和甲基丙基酸酯類為基質的複合樹脂研究中表明，以Silorane單體為基質的P90樹脂與其他兩類樹脂相比聚合收縮顯著減小。另有研究表明，無機填料體積分數的增加可以減少樹脂的聚合性收縮。通過研究可以發現，目前對新一代複合樹脂材料的研究主要通過改善樹脂基質單體的種類或比例，增大無機填料的含量等來實現聚合收縮率的降低，從而減少微滲漏以提高樹脂修複的成功率。

        2.2墊底材料

        減少聚合收縮和邊緣微滲漏的重點之一是使用低彈性模量的墊底材料，如流動複合樹脂。在牙體和充填體之間使用墊底劑作為彈性中間層已經被認為能緩解聚合收縮導致的收縮應力。研究顯示，流動樹脂能降低微滲漏並增加粘接強度和抗力。Koliniotou-Koumpia等報道，在Ⅴ類洞充填時使用0.5mm厚度的流動樹脂作為墊底劑能減少微滲漏和內部洞隙的形成。

        Dionysopoulos等研究顯示，使用Filtek流動樹脂墊底加Z250複合樹脂充填的實驗組和單獨使用Z250充填的對照組相比微滲漏更小。但另一方麵，也有研究顯示流動樹脂墊底沒有任何益處。Arslan等對新一代流動樹脂在Ⅴ類洞中作洞襯劑的研究表明，其對微滲漏沒有影響。如前所述，對流動樹脂的報道文獻數量較多，離體牙研究種類較全，且近年來已廣泛應用於臨床操作，相對來說可信度較高。然而應用其墊底是否能降低邊緣微滲漏依然有學者提出反對的觀點，這可能與應用的粘接技術不同、洞型製備差異、離體牙牙位選擇不同等有關。

        2.3粘接技術

        傳統意義上微滲漏的產生總是伴隨著不良粘接修複技術，目前新型的粘接劑主要通過提升邊緣密閉性以顯著減少充填牙的微滲漏。Catelan等研究表明，預先用35%磷酸處理釉質後再塗布自酸蝕粘接劑對微滲漏無影響。然而，Ermis等報道自酸蝕粘接劑前預酸蝕能促進邊緣密閉性。Sadeghi通過對離體上頜前磨牙製備Ⅴ類洞的研究發現，應用EMBRACE自粘接係統能提供較好的邊緣密閉性。

        Vaidyanathan等發現，一步自酸蝕粘接係統會導致更大的微滲漏。Arslan等分別使用可樂麗兩步自酸蝕粘接係統、3M公司EasyOne及全酸蝕係統分組對比，結果表明不同黏結係統對Ⅴ類洞的微滲漏並無影響。傳統意義上酸蝕-濕粘接經典技術較被推崇。然而臨床上Ⅴ類洞釉質缺如，相同濃度的酸蝕劑對有機含量較高的牙本質可能產生過度處理，降低Ⅴ類洞的全酸蝕粘接封閉效果，而自酸蝕係統恰恰彌補了這一不足，這可能是不少學者提出反對觀點的原因。

        2.4光固化模式

        複合樹脂在光固化條件下的聚合收縮程度除了材料本身之外，還取決於光固化燈的光照強度、光照時間、光譜以及光照方向。光固化燈主要分為鹵素燈(QTH)和發光二極管燈(LED)，其中LED燈將電能轉化為光能的效率更高，產熱更少也更省電，從而降低聚合收縮率。Sharma等通過對80顆Ⅴ類洞離體牙的光固化研究結果顯示，超微混合填料樹脂經QTH光照後的微滲漏最小，而納米填料樹脂經LED光照後的微滲漏最大。但也有學者認為，光固化燈種類對聚合收縮無明顯影響。

        另一方麵，LED光固化模式分為常規固化、漸進光固化和弱光啟動固化(soft-start)，據報道弱光啟動模式產生的聚合收縮更少。其原理是在樹脂凝膠前期，利用自身的流動性彌補聚合反應所產生的體積收縮，在固化初期降低固化光的強度，延長聚合反應速度。然而Shafiei等研究認為，弱光啟動要獲得良好的Ⅴ類洞密閉性還取決於粘接劑和複合樹脂的類型。Umer等則認為，弱光啟動與常規固化沒有顯著差異。而關於起始光強及起始照射時間的觀點也各不相同。

        綜上所述，由於LED燈光能轉化效率更高，能減少微滲漏，學者們已基本達成共識。而對於LED軟啟動光固化模式研究較多，方法論證較為嚴謹。目前對啟動模式存在的一定爭議可能是由於選取了不同廠家樹脂，其含有的光引發劑與光固化燈、照射光強度間的匹配差異所造成。

        2.5窩洞預備

        近年來已有報道，Er∶YAG激光係統能有效切削牙體硬組織，這種激光切削牙本質和牙釉質的能力堪比於常規的渦輪。Er∶YAG激光的優點在於可形成不脫礦的粗糙麵，且可消毒牙本質表麵以及不產生玷汙層。不過Yaman等研究證實，Er∶YAG激光備洞後粘接微滲漏大於常規渦輪組。

        李金恒等則認為，單純Er∶YAG激光預備比傳統牙鑽製備結合酸蝕處理洞形更易發生微滲漏，若Er∶YAG結合酸蝕劑處理可使微滲漏程度減小。Muhammed等研究顯示，通過Er∶YAG激光、超聲和常規車針預備的30顆離體前磨牙的Ⅴ類洞邊緣微滲漏差異無統計學意義。Arami等對以車針備洞聯合37.5%的磷酸預處理、Er∶YAG激光備洞聯合37.5%的磷酸預處理等共5組封閉效果進行的研究中發現，Er∶YAG激光和車針預備窩洞形成的微滲漏差異無統計學意義。

        目前看來，盡管Er∶YAG激光預備窩洞去除玷汙層的能力更強，但可能會改變牙本質對粘接的敏感性，從而可能增加樹脂充填後的微滲漏情況。Er∶YAG激光和微滲漏的關係仍然有待於進一步的研究。

        2.6窩洞構象因素

        窩洞構象因素是指充填窩洞的粘接麵積與非粘接麵積的比值，最早由Feilzer等提出，又稱C因素(cavityconfigurationfactor，C-factor)，C因素越高，複合樹脂的聚合收縮越大。過去認為與整體充填法比較，分層充填時每層充填物的聚合收縮被下一層樹脂的流動性所代償，使C因素降低，從而達到減少聚合收縮的目的。但也有研究表明，兩種充填技術在高C因素下均無法消除微滲漏。

        近幾年，Alomari等學者發現，隻有在高C因素(C因素=4)且快速固化條件下才會在齦壁造成更多的微滲漏，而其他組無差別。研究結果中出現的分歧可能是由於窩洞製備時洞型體積並沒有嚴格統一導致實驗時C值差異，以及選用的光固化模式不同所致。此外，目前國內外對C因素的討論較為缺乏，尚須更多研究證實微滲漏與C因素之間的關係。

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        綜上所述，微滲漏導致充填修複失敗的問題已受到口腔醫師們的廣泛關注。影響Ⅴ類洞樹脂充填體邊緣微滲漏的因素眾多，近年來研究表明，通過不斷改良樹脂材料，應用墊底材料和不同粘接係統，改進光固化模式以及新的洞麵預備技術，一定程度上可以減小複合樹脂聚合收縮，其中有些方法也已經應用於臨床。然而各因素中的一些關鍵問題，如流動樹脂墊底厚度、Ⅴ類洞洞型尺寸不同、弱光啟動的初始強度和光照時間、洞麵預備後是否要行酸處理等仍存有很大爭議。

        此外，各影響因素之間的相互作用也尚未完全明了，即不同樹脂基質的複合材料使用不同代的粘接係統，在不同的光照模式、不同洞麵預備方法下的聚合收縮研究還較少。如果未來研究能解決上述問題，加之口腔醫生在臨床工作中不斷進行理論和操作能力的完善，也許就能獲得一種較為統一的標準來最大限度地避免樹脂邊緣微滲漏的發生，提高充填修複的成功率。