1

病史

患兒女，16 個月，因“反複咳嗽 10 個月”於 2014 年 5 月 28 日入院。

患兒自 6 月齡起反複發熱伴咳嗽，咳黃色黏痰。多次多家醫院痰培養提示“銅綠假單胞菌感染”，經抗感染治療後肺部感染好轉，但反複發作。

胸部 CT 示左肺上葉支氣管遠端截斷，肺組織過度充氣。

支氣管鏡檢查未見明顯氣道畸形，但發現氣道內較多膿性分泌物。

T 淋巴細胞亞群、淋巴細胞激發試驗、免疫球蛋白等檢查均未見明顯異常。

血電解質：K+ 1.9 mmol /L，Na+ 118.5 mmol /L，Cl- 64 mmol /L。

當地醫院考慮“Bartter 綜合征”，但基因檢測結果不支持 Bartter 綜合征 I、II、IV、IVb 型及 Gitelman 綜合征。

外院考慮遺傳代謝性疾病，行尿代謝篩查，結果未見異常。

2014 年 5 月 7 日無誘因再次出現較頻繁咳嗽，我院急診以“反複咳嗽、發熱伴電解質異常原因待查”收入院。

患兒呼吸道感染發作時納差，呼吸道感染控製時食欲可;發病以來睡眠可，無多飲、多尿或腹瀉。

既往史：7 月齡起反複於頸部、腋下、外陰區等部位片狀紅色皮疹，質地較硬;外院查過敏源示大豆、雞蛋、蛋黃過敏。

個人史：3 月抬頭，6 月會坐，16 月可扶站，不能獨站。

家族史：父母體健。有一哥哥，2011 年出生，生後外院診斷“腸道閉鎖”，已夭折。

2

體格檢查

體溫 37.2 ℃，HR 108 次 /min，呼吸 22 次 /min，血壓 95 /60 mmHg。體質量 8 kg(第三百分位)，身長 75 cm(第三百分位)。體型偏瘦。雙前臂、背部可見散在粟粒大小紅色斑丘疹;左側臀部 1 cm × 1 cm 大小紅斑疹，高出皮麵，表麵粗糙。左側腹壁 1 cm × 1 cm 大小血管痣。心髒、腹部查體未見明顯異常，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯幹濕性囉音。腦膜刺激征陰性，病理反射未引出。無杵狀指。

3

輔助檢查

血培養結果顯示表皮葡萄球菌陽性，痰培養顯示銅綠假單胞菌陽性，G 試驗、痰抗酸染色、痰真菌培養均陰性。

胸部 CT：雙側胸廓對稱，雙肺紋理分布均勻，右肺上葉及小葉透過度減低。

支氣管鏡、支氣管樹重建未見明顯異物及支氣管狹窄表現。

血常規 WBC：30 × 109/L; N %：60 %; Hb：136 g /L; PLT：393 × 109/L; CRP：50 mg /L。

糞便蘇丹 III 染色陰性。

血電解質 K+：2.5 mmol /L; Na+：134 mmol /L; Cl-：70 mmol /L。

汗液Cl- 左下肢：108.4 mmol /L; 右下肢：120.4 mmol /L; (正常值Cl-≤ 60 mmol /L)。

尿電解質 K+：1.7 mmol /24h; Na+：2 mmol /24h; Cl-：7 mmol /24h。

血氣分析(末梢血) pH：7.586; PCO2：43.1 mmHg; BE：16.4 mmol /L; cHCO3：40.1 mmol /L; SO2(c)：97.7%。

4

初步診斷

囊性纖維化。

5

診療經過

結合患兒反複感染病史、假性 Bartter 綜合征、胸部 CT 及家族史，考慮囊性纖維化可能大。

進一步完善基因學檢查，CFTR 基因突變分析結果回報：發現 2 個已知致病性基因突變：R709X(母源)、G970D(父源)。

依據囊性纖維化基因診斷標準，該患兒存在典型肺囊性纖維化臨床表現、皮膚發汗試驗陽性(汗液Cl-> 60 mmol /L)、存在已知致病的 CFTR 基因突變，故其合並假性 Bartter 綜合征的囊性纖維化診斷明確。

給予萬古黴素及頭孢吡肟治療，咳嗽和發熱症狀好轉，複查血培養陰性，但仍有反複咳嗽。出院後多次隨診，仍有反複發作的咳嗽伴發熱，經積極抗感染治療有效。

6

最終診斷

合並假性 Bartter 綜合征的囊性纖維化。

7

討論

囊性纖維化主要表現為內、外分泌腺功能紊亂，黏液腺增生，分泌液黏稠，汗液 NaCl 含量增高，肺、氣道、胰腺、腸道、膽道、輸精管等腺管被黏稠分泌物堵塞所引起的一係列症狀，以肺部病症最為嚴重且多見;肺部感染的主要致病菌是銅綠假單胞菌。汗液內 NaCl 含量增加是囊性纖維化的特征，如兒童汗液中Na+、Cl-濃度均 > 60 mmol /L 可作為診斷囊性纖維化的依據。綜合目前已發表的文獻，經基因確診的合並假性 Bartter 綜合征的囊性纖維化患兒共報道 46 例，男 26 例、女 20 例，診斷年齡 75 天 ～ 15 歲，常見臨床表現包括咳嗽、反複呼吸道感染、脫水、嘔吐、納差、煩躁等。本病診斷主要依據臨床表現、汗液電解質檢查及基因學診斷。本例患兒臨床表現為反複呼吸道感染、納差，與既往國外報道相似;診斷年齡 16 個月，亦符合國外已有報道。迄今已正式發表的文獻中報道的合並假性 Bartter 綜合症的囊性纖維化的突變基因有 F508del、2988+1G>A、IVS18+1G>A、2789+5G、621+1G>T、G542X、G126D、1677TA、C1529G、N1303k、W1282、G3978A 及 4382delA。本例突變基因為 R709X 和 G970D，在已知國內外文獻報道的囊性纖維化合並假性 Bartter 綜合征的基因突變中是首次報道。既往有研究認為，不同種族 CFTR 基因突變存在差異，因此推測華人合並假性 Bartter 綜合征的囊性纖維化患兒突變基因可能有別於其他種族。

本例幼年起病，慢性病程，主要存在反複呼吸道感染及低鉀低氯性堿中毒兩方麵問題。患兒有反複呼吸道感染，結合其病史及實驗室檢查，可排除原發性免疫缺陷;其影像學檢查未見明顯氣管擴張、肺血管發育異常、心髒異常等，結合其臨床表現可排除先天性肺實質、肺血管發育異常及先天性心髒畸形、原發性纖毛運動障礙等疾病;患兒合並酸堿平衡紊亂及電解質紊亂，需考慮到囊性纖維化的可能。本例患兒反複銅綠假單胞菌感染，汗液中Cl-> 60 mmol /L，CFTR 基因存在已知致病突變，考慮患兒囊性纖維化診斷明確。對於反複呼吸道感染，應在完善痰培養等病原學檢查的基礎上，根據藥敏結果給予有針對性的抗感染治療。在病原學及藥敏結果尚未得出之前，建議經驗性給予三代頭孢、四代頭孢或碳青黴烯類抗生素治療。

本例患兒存在低鉀低氯性堿中毒，但無頻發腹瀉、嘔吐病史，無藥物濫用史，因而可除外持續性嘔吐(如幽門狹窄)、先天性失氯性腹瀉、利尿劑濫用等原因導致的離子紊亂，其可能的致病原因有：① Bartter 綜合征：Bartter 綜合征可表現為低鉀血症、低鈉血症、低氯血症和代謝性堿中毒，Bartter 綜合征患兒的Cl-主要通過尿液丟失。本例尿電解質均正常，故 Bartter 綜合征的可能性不大。② 合並假性 Bartter 綜合征：CFTR 基因負責調節人體汗液的產生和分泌。囊性纖維化患者汗液中Na+、Cl-水平異常增高，過量的Na+、Cl-丟失可導致低鈉血症、低鉀血症及代謝性堿中毒;此外，氣溫高、氣候幹燥、出汗多、嘔吐、腹瀉、感染等多種因素均促進囊性纖維化患兒發生假性 Bartter 綜合征。本例多次查血電解質示低鉀血症、低鈉血症、低氯血症、代謝性堿中毒，飲食改善後未予補充電解質治療血氣分析指標及血電解質即恢複正常，考慮為無腎性失鹽表現;其汗液Cl-> 60 mmol /L 考慮為皮膚丟失過多鹽分所致，為假性 Bartter 綜合征。

綜上所述，華人中亦存在合並假性 Bartter 綜合征的囊性纖維化病例，對於存在反複肺部感染、汗液Cl-> 60 mmol /L、存在已知致病基因突變的患兒應考慮合並假性 Bartter 綜合征的可能。