術前康複訓練

        手術切除是治療肺部腫瘤的基本方法之一。與胸科手術和麻醉相關的不良並發症發生率較高，這主要與手術本身的複雜性以及罹患肺癌的患者往往並存多種疾病有關，因此改進治療方法以優化患者的術後轉歸就顯得非常重要。目前在這個領域正在進行的兩個研究熱點就是：和方案。

術後加速康複（ERAS）

        術後加速康複(ERAS)是大約二十年前引入的一個概念，用以描述加速患者康複和減少住院時間[1,2]。這個方法是多種幹預措施的聯合使用，目的就是使患者圍術期應激反應降至最低、優化體液狀態、良好的鎮痛以及鼓勵早期下床活動。希望這些幹預措施能減少圍術期並發症、改善患者轉歸、促進使用最佳訓練方案、在醫療保健方麵鼓勵循證創新的應用。ERAS目標所關注的是：使患者能夠在盡短時間內安全恢複到最佳狀態的手術管理。

        雖然目前ERAS研究進展主要集中在腹部外科和骨盆手術領域，但這些策略在胸科麻醉和手術中的應用也引起了更多關注。比如，我們希望行肺葉切除術的患者在術後第二天就能回家。

胸科手術及麻醉的術後加速康複

        對食管切除術和肺切除術患者實施ERAS方案，初步結果是令人振奮的——此種方案能降低術後肺部不良並發症的發生率[3-5]和死亡率、縮短住院時間[2,6,7]。ERAS方案的基本內容包括：術前宣教、優化營養和液體治療、標準的麻醉鎮痛方案和早期下床活動。

        術前準備期是患者經曆手術創傷前優化機體狀況的良好時機，已經引起特別的關注，而且對這段時期進行幹預也是ERAS整體方案的一部分。考慮到大多數患者罹患惡性腫瘤，容易出現體力下降、營養不良、焦慮和抑鬱，因此術前宣教能給予患者希望並提供合理建議，這也是術前準備的一部分。膳食幹預方法各有不同，目的在於避免出現消耗狀態，並可優化圍術期的免疫應答和康複治療。術前準備的目的在於增加糖原儲備，盡可能縮短禁食時間。包括術前幾周應用免疫營養治療等在內的幹預措施已經表現出有益的臨床作用[8]。

        疼痛管理是胸科手術患者管理的關鍵因素[9]。ERAS方案所實施的多種鎮痛管理策略包括患者自控硬膜外鎮痛[3,4]、單純椎旁神經阻滯或聯合應用非甾體類抗炎藥[10]，多模式鎮痛方法包括術前預防性鎮痛、術中手術部位的局部麻醉藥浸潤、術中及術後短時間內短效靜脈鎮痛以及常規給予非麻醉性鎮痛藥和必要時口服麻醉性鎮痛藥[5]。

早期下床活動被認為

        是早期快速康複最關鍵的因素之一[11]，甚至被認為是目前與良好轉歸明確相關的獨立因素[12]。早期下床活動已經成功應用於開胸肺葉切除術後的患者中[3]，這可能是由於改善了肺複張和支氣管肺的功能。良好的疼痛管理是實現早期下床活動的關鍵。因此，醫療團隊應該關注這個方麵，而且對患者的術前準備/宣教與治療均應以此目標來進行。

        機器人輔助的胸科手術作為減少手術並發症和加快患者康複的一種方法，已經取得較大進展。鑒於目前與這種新技術相關的成本及要達到專家水平還需要一定時間，導致最終的結論還不確定。機器人輔助的胸科手術除了會增加與手術本身相關的成本以外，還存在大量購買及維修設備的成本[13]。與傳統胸腔鏡手術相比，在肺葉切除術和楔形切除術中，當這種高成本與有限的高質量臨床優勢證據相結合時，與這種技術相關的性價比的問題就會被提出[13]。還有，機器人手術通常需要專業的手術團隊和額外的外科醫生，而這些在標準的胸腔鏡手術中並不需要。因此在其實施的最終決策中，這種額外的成本也應被考慮到。

五

        信息技術工具也已經廣泛應用於ERAS方案及術前康複訓練方案的實施和推進中[14]。任何臨床決策支持係統中都應該考慮的一個重要因素，即用“”來傳遞信息：在把以通過傳遞給[15]。在ERAS方案的組成部分及其依從性上有著顯著可變性[16]。信息技術工具在減少ERAS方案的可變性、增加患者和醫療保健提供者的依從性及最終優化轉歸結果方麵發揮重要作用。無論何種係統，其主要任務均應該是促進患者的安全和提高康複質量[14]。

術前康複訓練（Prehab）

簡介

        在內科治療或外科手術前進行康複訓練以改善惡性腫瘤患者的轉歸，這一理念已引起廣泛關注[17-19]。廣義地說，這個術前康複訓練被定義為“在確診癌症和急性治療開始之間這段時間的連續治療過程，包括評估生理和心理基礎功能狀態、明確疾病受累程度、提供有針對性的幹預措施以改善患者健康、降低當前和未來損害的發生率和嚴重程度”[17]。期望患者能成功快速達到術後最佳功能狀態，而這與患者的術前機體狀態有直接關係。

        在正常機體和疾病狀態下，運動均能調節器官功能、炎症和免疫應答[18]。基礎科學研究認為運動可以為機體帶來有益的影響，尤其是對肺功能有保護作用。研究發現適度鍛煉幾周時間即能改善膿毒症和急性肺損傷患者的心肺功能、氧化代謝和炎症反應[20-22]。

        與沒有進行運動訓練的大鼠相比，經過兩個月運動鍛煉的Wistar大鼠在氣管內注入內毒素後，肺組織的能量代謝維持良好(琥珀酸脫氫酶和複合酶Ⅱ的活性沒有降低)，肺水腫發生較少。運動訓練在某種程度上也可預防呼吸阻力的增加。急性中性粒細胞炎症反應是發生急性肺損傷和成人急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)的標誌。事實上，炎症可能在影像學發現肺組織密度發生變化之前就已經產生了[23]。與未接受運動訓練的膿毒症小鼠相比，接受定期適度運動訓練8周的膿毒症小鼠生存率提高，肺靜態順應性增高，肺泡萎陷減少，膠原和彈性纖維含量減少，支氣管肺泡灌洗液、腹腔灌洗液和血漿中的中性粒細胞數量減少，肺和遠端器官細胞凋亡減少;氣管肺泡灌洗液和血漿中的抗炎標誌物增加(IL-10)，腹腔灌洗液炎症標記物減少(IL-6，角化細胞和IL-1)[20]。有意思的是，對已存在急性肺損傷的實驗小鼠給予短期適度的運動訓練(即在小鼠肺中滴入內毒素後兩天)也是有益的：通過下調肌肉環狀指基因1(MuRF1)的表達，減少肢體和呼吸肌萎縮，改善肢體肌力。更重要的是，運動訓練通過調節全身中性粒細胞趨化因子的反應，包括粒細胞集落刺激因子(G-CSF)，限製了中性粒細胞聚集進入肺泡腔[22]。所有這些研究結果都表明：運動訓練在術中和術後優化肺部和機體轉歸方麵都具有良好的作用。

胸科麻醉和手術的術前康複訓練

        肺癌是最常見、最致命的惡性腫瘤之一[24]。在美國，由於這種疾病早期死亡率高而導致很多罹患肺癌的患者預期生存時間大大降低[25]。根治性手術切除是治愈肺癌的唯一手段。現代外科治療包括微創手術如電視輔助和機器人輔助胸腔鏡手術以及開胸切除術。

        即使應用了現代微創和機器人技術，仍有超過25%的肺切除術患者術後發生了心肺並發症[13,26]。術前測量峰值耗氧量(VO2peak)發現心肺功能較差的患者，在手術後最初兩周發生並發症的風險增加[24,27]。由於年紀大和行動遲緩所引起的生理變化以及腫瘤及其治療所致的後遺症可導致VO2peak和體能儲備顯著降低[28-30]。其它因素如吸煙[31]、酗酒[32]、營養狀況[33]和其他合並症[34]也是發生術後並發症的危險因素。

        很多肺癌患者健康狀況惡化，並存若幹增加術後並發症風險的合並症，甚至難以耐受手術治療。I-Ⅲa期非小細胞肺癌實施手術後，相當一部分患者(15%)被送入療養院或者在術後1年死亡。大部分患者術後出現嚴重功能損害，其中接近50%患者的功能損害程度取決於年齡、腫瘤分期和合並症[35]。術前功能鍛煉不足可以使肺切除術後患者發病率和死亡率風險增加[36,37]。一項係統評價表明，從與生命質量相關的健康指標上看，進行功能鍛煉可能會使罹患各種惡性腫瘤的患者從中受益[38]。物理治療可能減輕全身炎症反應、維護免疫功能、增進殘餘腫瘤的免疫清除、延長總體的生存時間[39,40]。

        因此，提高患者術前攜氧能力已經被認為是加強患者圍術期機體狀態的有效幹預措施。研究表明，經過強化包括胸部理療和步行鍛煉在內的物理治療，一小部分能耐受肺癌手術的患者住院天數和術後發病率顯著下降,術前的肺功能參數、PaO2、一氧化碳彌散能力、對側(健側)肺的血流灌注分布均得到改善[41]。有報道指出，術前理療能夠改善肺切除術後患者的運動能力，保護其肺功能[42-45]。

        肺康複訓練能夠提高患者運動能力、減少呼吸困難[45]，且作為降低術後發生肺部並發症風險的術前輔助治療手段[42]已取得一定進展。接受特異性吸氣肌鍛煉及誘導性肺量計訓練(1 h/天，6次/周，肺切除術前兩周及術後三個月)的患者，其術前及術後三個月的吸氣肌力量明顯增加[46]。這些行肺葉切除或全肺切除的患者，其第1秒用力呼氣量(FEV1)遠遠高於預計值。

        不同的研究關注的目標對象是不同的。Benzo等[44]研究關注的是有中重度阻塞性肺疾病(COPD)擇期行肺切除的患者。這些研究者實施了十種術前個體化的康複訓練方案，內容包括基於個人體能的鍛煉、吸氣肌訓練及慢呼吸訓練。與對照組相比，這些幹預措施使小樣本實驗組(n=10)住院時間縮短了3天，減少了胸引管放置時間延長的比率(11%/63%)及胸引管留置的天數(8.8天/4.3天)。這些結果進一步證實，對合並有中重度COPD擬行根治性肺切除術的患者進行術前短期肺康複訓練，患者可能會從中受益。另外一項也支持這一觀點的研究中，COPD患者接受術前康複訓練、誘導性肺量計訓練、呼吸和咳嗽訓練、使用支氣管擴張劑，並聯合術後康複訓練，能夠縮短這些患者的住院時間、降低氣管切開率、減少持續吸氧的時間[47]。

        Divisi等[48]對術前康複原則進行了進一步的推廣應用。這些研究者通過術前康複訓練使那些起初經過評估不能耐受肺癌切除術的COPD患者，調整至能夠耐受手術[48]。這對那些主要因為心肺儲備不足而不宜手術的非小細胞肺癌患者而言，具有重大意義。在這項研究中，患者接受為期4—6周、每周6天的術前康複訓練，包括50min/d的呼吸理療及40min心電監測下的有氧運動。呼吸理療包括呼吸鍛煉(20min，間歇正壓);吸氣肌訓練(20min)及體位引流(10min)。有氧鍛煉包括蹬車測力器(20 min)和步行(20 min)。提供藥物治療、膳食管理以及協助戒煙措施。PaO2(從60±10到82±12mmHg)，VO2max(12.9±1.8 vs 19.2±2.1ml/kg/min)和FEV1(1.14±0.7 vs 1.65±0.8 L，P = 0.02)得到改善，從而使起初不宜手術的COPD患者，通過改善心肺功能狀態獲得手術機會。