摘要

目的

總結兒童病毒性腦炎合並呼吸衰竭的臨床特點，為早期診斷和有效治療提供經驗。

方法

回顧性分析2005年5月至2015年5月天津市兒童醫院神經內科病房收治的64例病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒的臨床資料。

結果

所有患兒均為急性起病，以發熱(60例，93.7%)，抽搐(50例，78.1%)，意識障礙(46例，71.8%)，錐體束征陽性(30例，46.8%)等為主要臨床表現，多於急性期發生呼吸衰竭。中樞性呼吸衰竭56例，中樞性呼吸衰竭合並周圍性呼吸衰竭6例，呼吸循環衰竭2例。46例行腰椎穿刺術，32例異常，顱內壓增高者10例，白細胞數增多19例，蛋白定量升高17例，腦脊液病原學陽性10例，其中單純皰疹病毒8例，EB病毒1例，柯薩奇病毒1例。所有患兒行頭CT檢查，6例異常;34例行MRI檢查，29例異常。所有患兒腦電圖均不正常，48例(75%)患兒首次腦電圖示全導彌漫性δ活動;22例患兒治療期間監測伴有局灶或全導癇性/樣放電。5例患兒電生理檢查示頸段脊髓前角損害。24例患兒並發應激性潰瘍，肝損害4例，心髒損害6例，腎損害4例，肺損害1例。所有患兒均行機械通氣，帶機時間2～50 d。33例(51.5%)好轉出院，14例死亡，放棄治療17例。25例患兒遺留多種神經功能障礙，14例繼發性癲癇患兒於門診隨診3個月至6年，其中8例為藥物難治性癲癇。

結論

兒童病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒起病急，進展快，致殘率、病死率高。早期識別，及時呼吸支持，注意保護髒器功能，有助於改善預後。

病毒性腦炎是兒童常見的嚴重病毒感染性疾病。病毒性腦炎合並呼吸衰竭是兒科臨床常見的危重症，病殘率和病死率高。及時發現呼吸衰竭並予以機械通氣是降低病死率的重要環節。我們對2005年5月至2015年5月天津市兒童醫院神經內科病房收治的64例病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒的臨床資料進行回顧，總結發病特點、臨床表現、診斷與治療經驗，為提高臨床對兒童病毒性腦炎合並呼吸衰竭的認識，為早期診斷與治療、改善預後提供依據。

1　對象與方法

1.1　研究對象

共入組64例患兒，均符合病毒性腦炎診斷標準[1,2]：急性起病，多有發熱、神經係統症狀和(或)體征，腦脊液檢查異常和(或)腦電圖背景活動異常，除外其他致病微生物所致顱內感染，除外顱腦外傷、腦腫瘤、顱內出血、腦白質病變、瑞氏綜合征、中毒性腦病、代謝性腦病、缺血缺氧性腦病、自身免疫性腦炎等。64例患兒均於入院後出現呼吸衰竭。男42例，女22例;發病年齡2個月～13歲，中位年齡5歲;農村患兒44例，城市患兒20例。均為急性起病，發病至入院時間為3 h～2周，發熱60例(93.7%)。

1.2　臨床表現

1.2.1　神經係統症狀及體征

抽搐50例(78.1%)，癲癇持續狀態18例(28.1%)，意識障礙46例(71.8%)，其中Glasgow評分小於7分28例(43.7%)，伴精神行為異常6例(9.4%)，伴言語障礙6例(9.4%)，頸強直18例(28.1%)，顱神經麻痹17例(26.5%)，肢體癱瘓9例(14.1%)，單側或雙側錐體束征30例(46.8%)，不自主運動3例，共濟失調1例，尿瀦留2例。

1.2.2　呼吸衰竭

呼吸衰竭發生於住院24 h內31例(48.4%)，24～72 h內16例(25.0%)，72 h～2周17例(26.5%)。呼吸節律不齊或呼吸停止56例，其中合並腦疝3例，合並呼吸肌無力5例，合並舌根後墜1例，合並血壓下降2例。

1.2.3　合並其他髒器損害

應激性潰瘍24例(37.5%)，其中16例在氣管插管前發生，肝損害4例，心髒損害6例，腎髒損害4例，肺損害1例。

1.3　實驗室檢查

1.3.1　腦脊液檢查

46例行腰椎穿刺術，14例正常，32例異常。異常表現：顱內壓增高10例，204～340 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa);白細胞數增高19例[(10～340)×106/L，正常值(0～10)×106/L];蛋白定量升高17例(0.45～1.10 g/L，正常值0.2～0.4 g/L);葡萄糖正常(正常值2.50～4.00 mmol/L);病原學陽性10例，單純皰疹病毒ⅠIgM陽性4例，單純皰疹病毒ⅡIgM陽性1例，單純皰疹病毒PCR陽性3例，EB病毒PCR陽性1例，柯薩奇病毒抗體陽性1例;所有腦脊液支原體IgM及支原體PCR均陰性。

1.3.2　血清學炎症指標檢查

64例患兒入院24 h內血清CRP為0～49 mg/L(正常值0～8 mg/L)，其中7例升高，其餘均在正常參考值範圍;16例於入院24 h內行血清PCT檢測，為0.03～2.00 ng/ml(正常值0～0.05 ng/ml)，其中4例增高，其餘均在正常參考值範圍。

1.3.3　影像學檢查

64例患兒行CT檢查，6例(9.3%)異常。異常表現：3例少量蛛網膜下腔出血伴廣泛性腦水腫，1例腦幹水腫，1例左側基底節低密度，1例左側額顳頂葉皮層下不規則低密度、同側腦室受壓(圖1)。34例患兒行MRI檢查，5例正常，29例異常。異常表現：2例局限性皮質異常信號，27例彌漫性多灶性異常信號(圖2)，病變部位依次為：頂葉14例，丘腦12例，顳葉11例，額葉11例，基底節7例，腦幹7例，島葉4例，小腦3例，枕葉2例，胼胝體1例，合並頸段脊髓1例。

圖15歲單純皰疹病毒腦炎患兒頭部CT圖像

圖2患兒頭部MRI圖像

1.3.4　電生理檢查

64例患兒行床旁腦電圖檢查，48例(75.0%)首次腦電圖示全導彌漫性δ活動為主的重度腦功能障礙，5例全導電壓平坦，其餘患兒為δ、θ活動為主的輕至中度腦功能障礙;病程中監測22例伴有局灶或全導癇性(樣)放電。5例患兒行電生理檢查示頸段脊髓神經源性損害，3例雙上肢，2例右側上肢。

1.4　治療

1.4.1　呼吸衰竭治療

64例患兒均經口氣管插管轉入PICU行機械通氣。本組采用呼吸機的類型：MAQUET-Servo-i、NEWPORT-E360。參數初始設置：均采用間歇正壓通氣(IPPV)+呼氣末正壓(PEEP)模式，呼吸參數設置為潮氣量為6～8 ml/kg，呼吸頻率20～40次/min，吸呼比1∶1.5～1∶2，吸氣峰壓(PIP)12～35 cmH2O，PEEP 2 cmH2O，吸入氧分數(FiO2)0.40～0.60。呼吸機參數調整主要根據患兒的年齡、臨床表現、血氣分析、神經功能恢複、床旁X線胸片等情況。部分顱壓增高患兒采用輕度過度通氣，PCO2維持在3.30～4.67 kPa(25～35 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。呼吸機使用期間注意呼吸機管理，避免呼吸機相關性肺炎的發生。意識障礙減輕，自主呼吸好，咳嗽有力即撤機。撤機前使用同步間歇指令通氣(SIMV)方式，觀察6～24 h。27例患兒於2～7 d內呼吸衰竭糾正撤機，4例患兒於10～19 d撤機，另有2例患兒分別於31 d及50 d撤機。1例患兒撤機1周後再次出現呼吸衰竭行氣管插管呼吸機通氣。

1.4.2　循環衰竭治療

1例患兒予血管活性藥物多巴胺，1例患兒予多巴胺聯合硝普鈉，結合中心靜脈壓監測，調整出入量及脫水劑的使用，監測尿量、毛細血管再充盈時間(CRT)及灌注不足時各髒器功能障礙情況。2例合並循環衰竭患兒均於呼吸機使用2 d後循環衰竭糾正，分別帶機5 d及6 d呼吸衰竭糾正撤機。

1.4.3　針對病毒性腦炎的藥物治療

住院期間均予阿昔洛韋/更昔洛韋或利巴韋林抗病毒，予減輕腦細胞水腫或降顱壓，予腦保護藥物治療，予每次地塞米鬆0.3 mg/kg或甲強龍1～2 mg/kg，每日2～3次，3～4 d減輕腦細胞水腫及抗炎，予人血免疫球蛋白抗炎及改善免疫功能，予抗癲癇藥物控製抽搐發作。

1.4.4　對症支持治療

控製體溫，予冰帽、亞低溫治療儀等物理降溫，保護各髒器功能，維持內環境穩定，營養支持及早期康複治療。

1.5　轉歸

33例(51.5%)患兒好轉出院，14例患兒死亡，放棄治療17例，17例患兒均於呼吸機未撤離前放棄。25例患兒出院時遺留多種神經功能障礙：癱瘓19例、繼發癲癇14例、言語障礙10例、不自主運動7例、視聽障礙5例、意識障礙3例、進食困難3例。出院後於康複科繼續治療。14例繼發性癲癇患兒於我科門診隨診3個月～6年，其中8例為藥物難治性癲癇，4例生酮飲食治療，1例行迷走神經調控術治療繼續隨診中。

2　討論

兒童病毒性腦炎合並呼吸衰竭是兒童神經內科最常見的急危重症。單因素分析顯示呼吸衰竭與重症病毒性腦炎預後密切相關[3,4]。病毒性腦炎急性進展期，腦水腫或炎症波及呼吸中樞，導致患兒自主呼吸功能減弱或消失，出現中樞性呼吸衰竭，造成通氣量下降導致缺氧及CO2瀦留。低氧血症及高碳酸血症又進一步加重了對缺氧敏感的腦組織的損害。本組患兒主要臨床表現為持續發熱、意識障礙進行性加重、頻發或持續的抽搐、顱壓高或腦疝、錐體束征等，提示以彌漫性皮層損害合並中樞性呼吸衰竭為主。部分患兒因昏迷、反複抽搐或延髓麻痹，咳嗽反射和吞咽動作都處於嚴重的抑製狀態，舌根後墜、口腔分泌物和胃腸道反流物誤吸堵塞呼吸道，出現周圍性呼吸衰竭。值得注意的是，部分患兒病毒性腦炎累及脊髓，合並上肢遲緩性癱瘓及呼吸肌無力，出現周圍性呼吸衰竭。而中樞性呼吸衰竭和周圍性呼吸衰竭在病變的過程中可以並存及互相轉化。本研究2例患兒出現呼吸循環衰竭，考慮與呼吸循環中樞同時受累有關。因此每例患兒呼吸衰竭原因可能不同，需要在密切觀察病情的基礎上進行個體化分析。目前的現狀是當患兒出現呼吸衰竭表現或血氧飽和度下降後常規行氣管插管呼吸機通氣。能否對潛在性呼吸衰竭患兒建立預測指標或早期氣管插管指標，以便更好地把握機械通氣的時機，是需要進一步考慮的問題。需要同時考慮機械通氣的利弊、可行性及患兒家屬是否接受。由於多數患兒心肺自身的解剖組織結構原本正常，應用機械通氣後患兒缺氧很快得以糾正。張隆和張芙蓉[5]研究表明機械通氣能有效阻斷患兒腦損害與腦缺氧之間的惡性循環，降低多髒器衰竭的發生率，在一定程度上提高患兒的搶救成活率，有助於改善預後。對於病毒性腦炎患兒，無論中樞性呼吸衰竭還是周圍性呼吸衰竭，開始實施機械通氣時需要完全控製的呼吸支持，待病情恢複後，再行部分的通氣支持，直至完全自主呼吸。

對於病毒性腦炎，目前文獻報道70%患者臨床實驗室病原學陰性[6,7]，且缺乏特異性抗病毒治療。資料顯示單純皰疹病毒性腦炎是人類致死性散發性腦炎中最為主要的類型，也是各年齡段兒童病毒性腦炎中最嚴重的類型之一，症狀重，預後差[8,9,10]。本研究46例患兒行腦脊液檢查，8例患兒單純皰疹病毒陽性，顯示單純皰疹病毒感染是本研究病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒的重要病原。6例頭部CT異常患兒中3例係單純皰疹病毒感染。腦水腫伴出血或嚴重局灶病灶伴占位效應是較典型的單純皰疹病毒腦炎頭CT改變[11]。因此對於此類影像學改變典型的病毒性腦炎合並呼吸衰竭的患兒，在未獲得明確的腦脊液病原學依據前，應高度考慮單純皰疹病毒感染可能。研究表明在抗病毒藥物選擇上早期首選阿昔洛韋可能改善預後[12]。

對於病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒，床旁腦電圖監測操作方便，可以動態且實時評估患兒腦功能障礙。48例(75%)患兒首次腦電圖腦電背景為重度異常，因此床旁腦電圖監測對病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒病情監測極具意義，可早期敏感地反映大腦皮質功能狀態和腦炎嚴重程度，在一定程度上可評估呼吸衰竭的風險，對於呼吸機使用不便移動的患兒鑒別和評估癲癇發作、對腦死亡的判定以及遠期並發癲癇的預測均有一定的意義[13,14]。頭部MRI在疾病早期較CT更敏感，但早期MRI檢查往往不能反映疾病的全貌，且對於病情進展迅速的患兒或使用呼吸機的患兒行MRI檢查不現實。本研究34例患兒MRI檢查大多數為呼吸衰竭糾正後進行，其中27例示彌漫性多灶性損害，提示預後不良風險增加。

呼吸衰竭的糾正及能否撤機根本在於腦炎進程、控製抽搐造成再發損害、腦功能恢複的情況，而並發症、伴發症、其他髒器功能、內環境、營養情況等也是不能忽視的因素。本研究24例患兒發生應激性潰瘍，其中16例在氣管插管前發生。顯示應激性潰瘍是此組病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒常見的較早期出現的並發症。研究顯示危重患者發病24 h內可能出現應激相關的胃腸黏膜損傷，應激性潰瘍一旦發生，可使原有疾病的程度加重及惡化，增加病死率[15]。因此應激性潰瘍的發生是病毒性腦炎病情危重及進展的重要信號。另一方麵，機械通氣超過48 h可加重應激性潰瘍出血風險[16]。其發生機製推測與重症病毒性腦炎直接造成神經內分泌失調、胃腸黏膜的黏膜屏障功能下降或潛在的缺血缺氧等因素有關。目前認為胃腸道是多器官功能障礙綜合征病理生理變化的中心，是多器官功能障礙綜合征的啟動器官。此外有研究顯示，消化道潰瘍的預防措施合並呼吸機管理一起應用時，患者呼吸機相關性肺炎的發生率明顯下降[17]。因此應更加重視病毒性腦炎合並呼吸衰竭患兒胃腸道功能監測，在加強治療原發病同時，應及早胃腸內營養[18]，早期氧療，預防性使用抑酸藥及胃黏膜保護劑治療，一旦發生應激性潰瘍，應立即止血治療，避免出現胃腸功能衰竭。本研究患兒其他髒器損害表現：肝酶輕度損害、非特異性心電圖改變、一過性少尿鏡下血尿、輕度的急性呼吸窘迫綜合征等，考慮與病毒對顱外髒器直接損害、繼發於缺氧或灌注不足等有關。因此對於顱外其他髒器功能相關指標動態監測，及時診斷治療，避免髒器功能衰竭，有助於提高救治成功率。

兒童病毒性腦炎合並呼吸衰竭急性期病死率高，預後差且花費高。早期機械通氣能有效改善通氣，避免繼發缺氧性腦損害，為進一步治療爭取時間。在機械通氣支持下，除了強力有效的基礎疾病的治療外，始終要注意防治並發症和多髒器功能不全，才能提高救治的成功率，以期改善預後。因此對於此類患兒的管理，應強調從急症接診開始，急診醫生、神經內科醫生及PICU醫生共同分析評估病情，並製定更合理準確的流程及治療方案，強調早期識別，抓住治療時機。