一

母乳是嬰兒最理想的天然食品

我們都知道，母乳是嬰兒最理想的天然食品，母乳是滿足嬰兒生理和心理發育的天然的最好食物，對嬰兒的健康生長發育具有不可替代的作用。母乳中幾乎包含了嬰幼兒生長發育所需的各種營養成分，也適於嬰幼兒消化係統發育未完善等特點。母乳喂養的好處不勝枚舉，母乳營養豐富、生物利用度高、含有新生兒所需的免疫物質、有利於建立良好的親子關係及產後產婦身體恢複等等。

母乳的好處，再怎麼強調都不為過。近年來，我國各地先後成立多個母乳庫，甚至成立了許多母乳喂養指導公司，衛生部門也出台各種政策，為的就是宣傳母乳喂養。據悉，有些醫院甚至強製要求所有新生兒都進行母乳喂養，病房不允許出現奶瓶，否則就會有相應的懲罰措施。凡是不能走極端，過猶不及不是一種好的做法。

二

但不是所有的嬰兒都可以吃母乳

雖然母乳喂養適用於絕大多數的健康嬰兒，但總有少數嬰兒由於特殊情況，不能耐受母乳喂養。當全世界都在提倡母乳喂養，卻有一種孩子越吃母乳越長不大，而且還會黃疸、嘔吐、拉肚子等，隻有停止母乳喂養，改為特殊奶粉喂養，病情才會逐漸好轉。兒科蠟筆小新在《母乳喂養之殤：黃疸之Citrin缺陷所致新生兒肝內膽汁淤積症》一文中曾提到，NICCD患兒常在生後不久出現黃疸、肝功能異常，停止母乳喂養，改為特殊奶粉喂養後，患兒病情可在幾個月甚至幾周內病情逐漸緩解。

事實上，雖說母乳是嬰兒最好的天然食品，但不是所有的嬰兒都可以吃母乳，也不是所有的母親都可以哺乳。有一種患兒，吃母乳或奶粉後出現濕疹，反複哭鬧不安、嘔吐、拉肚子，而當改為特殊奶粉喂養後上述症狀可迅速改善，那麼他可能患上我們今天要談的這個病—牛奶蛋白過敏(Cow's Milk Protein Allergy，CMPA)。

三

牛奶蛋白過敏屬於食物不良反應

牛奶蛋白過敏(CMPA)多見於嬰幼兒，為牛奶蛋白引起的異常的免疫反應，可由IgE介導、非IgE介導或兩者混合介導。在《飲食療法能治療哪些兒科病?》一文中，兒科蠟筆小新提到，牛奶蛋白過敏屬於食物不良反應中的食物過敏，全球兒童食物過敏的患病率為6-8%，而濕疹患兒的食物過敏患病率高達40%，是指進食某種食物後發生異常臨床表現。

牛奶蛋白過敏的患病率約為2%-7.5%，我國部分城市研究顯示，0-3歲嬰兒CMPA患病率約為0.83%-3.5%。

四

牛奶蛋白過敏臨床表現

CMPA症狀無特異性，常可累及多器官係統，如皮膚、胃腸道及呼吸係統等，甚至可發生嚴重過敏反應。多數CMPA患兒預後較好，約85%-90%的CMPA患兒在3歲左右出現臨床耐受。臨床表現如下：

	輕-中度牛奶蛋白過敏 （具有一種或多種下列症狀）	重度牛奶蛋白過敏 （具有一種或多種下列症狀）
皮膚	特應性皮炎、口唇或眼瞼水腫（血管性）、非急性感染、藥物或其他原因所致的蕁麻疹。	滲出性或重度特應性皮炎伴低白蛋白血症-貧血、發育不良或缺鐵性貧血。
胃腸道	頻繁反流、嘔吐、腹瀉、便秘（伴有或不伴有肛周皮疹）、便血和缺鐵性貧血。	由於慢性腹瀉、反流、嘔吐和（或）拒奶所致的發育不良；潛血或鏡下血便所致的缺鐵性貧血；蛋白丟失性腸病（低白蛋白血症）；內鏡或組織學檢查確診的腸病或重度潰瘍性結腸炎。
呼吸係統	非感染所致的鼻後滴流、慢性咳嗽和喘息。	伴有呼吸困難的急性喉頭水腫或支氣管阻塞。
全身	少見，常表現為持續性不適或腹痛（哭泣或易激惹≧3h/d）至少持續3d/w，連續持續＞3w	過敏性休克需立即搶救的。

以前，兒科醫生對牛奶蛋白過敏還比較陌生，出現濕疹樣皮疹就單純按皮膚過敏治療;出現胃腸道症狀時，就經常單純考慮為消化不良或腸炎。近年來，隨著研究的深入，醫生們對牛奶蛋白過敏的認識不斷深入，出現上述症狀時經常是由於食物過敏導致的。

五

重視不典型的牛奶蛋白過敏

2013年3月《中華兒科雜誌》發布了《中國嬰幼兒牛奶蛋白過敏診治循證建議》，大大提高了兒科醫生對於牛奶蛋白過敏的認識和診治水平。臨床工作中，有出現上述牛奶蛋白過敏臨床表現時，會建議患兒做進一步檢查和評估。

兒科醫生對於患兒出現牛奶蛋白過敏所致的皮膚及胃腸道症狀有比較高的警覺性，但相比之下呼吸係統症狀卻經常被忽視。當患兒表現出反複鼻後滴流、慢性咳嗽和喘息時，我們習慣會按照呼吸係統疾患診治，首先排除感染，即使沒有明顯細菌感染證據，也常常歸咎於病毒感染或抵抗力不好。

但當治療效果不理想時，這種嬰幼兒除了考慮常見的呼吸係統疾病外，還應該特別留意是否有牛奶蛋白過敏，這部分患兒極易漏診。我們知道，小嬰兒一般慎重診斷或不診斷哮喘，出現咳嗽和喘息等臨床表現時，經常會首先考慮是否為腺病毒或合胞病毒等病毒感染引起的肺部表現，或許我們還應該警惕患兒是否存在牛奶蛋白過敏。如果是牛奶蛋白過敏，經過飲食回避及抗過敏治療，這種肺部表現經常可以取得良好的治療效果。

六

牛奶蛋白過敏診斷思路

當病史或臨床表現疑似為牛奶蛋白過敏時，需要進一步檢查以明確診斷。

(一)皮膚點刺試驗：可采用新鮮牛奶或商品化牛奶過敏原提取液進行皮膚點刺，具體細節參見指南。值得提醒的是，新鮮牛奶點刺應該注意感染等問題;此外，點刺試驗為體內試驗，可能出現嚴重過敏反應，必須在具備急救措施的醫院在專科醫生監督下操作。皮膚點刺試驗主要針對的是IgE介導的CMPA，而對於非IgE介導的CMPA不具診斷價值。也就是說，皮膚點刺試驗陽性能明確牛奶蛋白過敏診斷，但是陰性不能作為排除診斷標準。

(二)血清總IgE檢測及牛奶特異性IgE抗體測定：IgE水平越高，出現需治療的症狀幾率就越高，特別是牛娜特異性IgE抗體更具有診斷價值。但與皮膚點刺試驗一樣，對於非IgE介導的CMPA來說，血清IgE檢查診斷價值不高。牛奶蛋白誘導的食管炎、胃腸炎、結腸炎多屬於非IgE介導，或混合型。必要時，可以進行消化內鏡檢查，黏膜活檢可見特異性的嗜酸性粒細胞明顯增加。

(三)飲食回避及口服激發試驗：由於上述兩種檢查經常缺乏特異性和敏感性，如高度懷疑患兒為CMPA，建議應進行牛奶回避試驗及口服牛奶激發試驗。激發過程中監測並記錄相關症狀，當激發試驗誘發出症狀，可確診牛奶蛋白過敏。值得提醒的是，遲發型CMPA出現症狀時間晚，指南建議激發試驗後繼續觀察兒童表現至少72小時。

七

牛奶蛋白過敏治療

治療牛奶蛋白過敏最佳的方法是回避牛奶蛋白的同時給予低過敏性配方奶粉替代，以滿足患兒生長發育及營養需求。

圖：不同低敏配方牛奶奶粉蛋白質片段與其致敏，分子越大抗原性越強，越容易致敏

(一)母乳喂養兒

對於母乳喂養的CMPA患兒來說，母親需回避牛奶及其製品至少2周，若患兒症狀明顯改善，母親可逐漸加入牛奶，如症狀沒有重複出現，則恢複正常飲食。如果症狀再現，則建議母親在母乳期間進行飲食回避。斷奶後，予以深度水解蛋白配方奶粉或氨基酸配方奶粉。此外，值得提醒的是，牛奶是鈣的主要來源，母親回避奶製品應注意補充鈣劑。

(二)奶粉喂養兒

對於奶粉喂養患兒來說，應完全回避含有牛奶蛋白成分的食物及配方，並以低過敏原配方替代。隨著年齡的增長，患兒逐步添加輔食，食物來源豐富，可滿足生長發育需要。有學者建議用小劑量牛奶蛋白以刺激機體產生免疫耐受，以達到脫敏效果，但目前仍存在爭議。

(三)其他治療

除了食物回避外，必要時可以給予抗組胺藥、糖皮質激素、腎上腺素等對症治療。以牛奶蛋白過敏為例，應該嚴格回避奶製品，包括牛奶、奶粉、酸奶、蛋糕、冰淇淋、奶糖等，應選擇牛奶替代品，牛奶替代品需滿足兩個條件：一是無過敏原性或低過敏原性;二是營養充分，滿足患兒生長發育需求。牛奶替代品主要包括低敏配方牛奶奶粉、大豆配方奶粉、羊奶配方奶粉，其中低敏配方牛奶奶粉包括部分水解配方奶粉、深度水解配方奶粉和氨基酸奶粉。

(四)回避不等於終身不吃

值得提醒的是，患兒對某些食物過敏，並非這些食物終身不能服用，如牛奶、雞蛋、小麥及大豆過敏等患兒，80%到學齡期會改善，但如果是對花生、堅果、魚和有殼海鮮過敏隻有20%左右到學齡期會明顯改善，大部分患兒可能持續終身。

絕大部分事物過敏患兒有自限性，到學齡期會逐漸緩解，但並不意味著不需要治療。嬰幼兒期事物過敏會出現皮膚、消化和呼吸等等不適，少數患兒甚至會影響正常生長發育和心理發育。