川崎病是兒童時期常見的一種自身免疫性全身血管炎疾病，具有自限性，常發生於5歲以下兒童，其可累及中小血管，特別是冠狀動脈，出現冠狀動脈擴張、狹窄、動脈瘤以及心肌梗死等，未經正規治療的患兒，其冠狀動脈病變發生率為25%-30%，而及早接受治療後，冠狀動脈瘤的發生率可降低到5%[1]。現對本人學習川崎病的資料進行總結，整理後與大家分享，拋磚引玉。

        對於冠脈的損害，學者們認為可能與血管內皮細胞損傷、血管彈力蛋白與血管壁結構蛋白酶降解及負向調節 T細胞活化有關[2]。血管內皮細胞損傷與成纖維細胞生長因子2(FGF23)、中性粒細胞表麵黏附分子 (CD11b)、白細胞介素-1β(IL-1β)及TNF-α表達增加，IL-1β受體拮抗劑 (IL-1Ra)表達減少等有關，其中，有研究表明，在對丙種球蛋白治療無反應的 KD患者中，IL-1β表達上調，而IL-1β受體拮抗劑 (IL-1Ra)表達下降[3][4];TNF可導致血管損傷和血栓形成，如將KD小鼠模型的TNF-α和 (或)TNFR-I(TNF-α的受體)基因敲除，則沒有冠狀動脈血管炎症及冠狀動脈瘤的發生，這為治療丙種球蛋白耐受的KD病例提供了理論依據。

        而冠脈血栓形成則可能與心血管內皮細胞損傷、血流動力學改變以及血液凝固性增加有關。在各種因素的作用下，冠脈內皮細胞損傷、動脈擴張，使血流減慢並產生渦流，血小板與損傷的內皮細胞接觸幾率升高，加之與KD急性期血小板急劇增加及活化、纖維蛋白原增多及血脂代謝異常等改變，眾多因素相互作用，致使血栓形成。[5]

        臨床表現：

        典型的川崎病臨床表現比較明顯，有發熱，可呈張弛熱或稽留熱，且有抗生素治療無效等特點;皮疹，多形性紅色斑疹或蕁麻疹樣皮疹，急性期掌蹠可發紅、指端硬腫，恢複期則出現典型的膜樣脫皮;雙眼出現結膜充血，但無膿性分泌物，口腔黏膜彌散性充血，嘴唇潮紅、皸裂，可見楊梅舌;雙頸部淋巴結腫大，質地硬，有觸痛，但表麵皮膚無發紅，無化膿等典型表現，當出現心髒受累時，可出現相應的臨床表現。

        輔助檢查：

        1.實驗室檢查：血常規有白細胞升高、貧血、血小板升高，血沉、CRP升高，血清蛋白降低、心肌酶異常等，這些檢查結果可提示發生冠脈損害的作用，許多學者認為：血小板>300×109/L，清蛋白<35 g/L、CRP>100 mg/L是發生冠狀動脈病變的相關危險因素,而且後兩者是獨立危險因素。[6][7][8](其他危險因素還包括：男性患兒、患病年齡<11個月或>48個月著、不完全KD、IVIG抵抗、發熱天數≥10天。)

        2.心電圖檢查：可有ST-T波改變，心律失常、心肌缺血、心肌梗死等表現。

        3.胸片：心髒增大。

        4.彩色多普勒超聲心動圖：為一種較為經濟、無創且價格較高的檢查方法，可測量冠狀動脈內徑大小、左心室收縮功能情況、是否存在心包積液等，在診斷冠脈病變有優勢。我國兒童冠狀動脈正常值參考標準：

        <3歲，冠狀動脈內徑<2.5 mm;

        3～9歲，冠脈內徑<3.0 mm;

        >9歲，冠狀動脈內徑<3.5 mm。

        當冠脈內徑超過正常值或某一節段內徑超過相鄰節段內徑的1.5倍時，即可診斷冠脈擴張，協助診斷川崎病或對冠脈損害的隨訪之用。[9]

        5.冠脈造影：是診斷冠脈病變的金標準，但是有創檢查，限製了其的運用。

        診斷：

        典型川崎病

        典型川崎病的臨床表現比較明確，一般不容易漏診或誤診。對臨床病例，發熱≥5天者，並符合下麵5項中4項或以上者即可診斷川崎病。若少於4項者，但超聲心動圖提示冠狀動脈擴張者也可診斷為川崎病[10]：

        (1)雙眼眼結合膜充血，無膿性分泌物;

        (2)唇充血皸裂，口腔黏膜彌散性充血，舌頭呈楊梅舌;

        (3)急性非化膿性頸部淋巴結大，直徑>1.5 cm。

        (4)手足改變：急性期掌蹠發紅、指(趾)端硬腫，恢複期指(趾)端膜樣脫皮;

        (5)多形皮疹。

        不完全型川崎病

        對於不完全型川崎病，臨床診斷較為困難，尤其是苦於無特異性實驗室診斷指標，誤診為普通感冒、敗血症、藥物過敏等疾病，延誤治療時機，並且其發生冠狀動脈損害的機率也較高(延誤治療時機也是其原因之一)，預後往往不甚樂觀[6][7][8]。從檢索到的文獻上看，發熱，是不完全型川崎病最常見的症狀[7,11]，如合並以下情況，高度提示不完全型川崎病可能性大：

        1、肛周皮膚潮紅、脫屑，多於發熱3-5天內出現[7，8，11]。

        2、卡介苗接種部位紅腫[7,8,12]。

        3、指端膜狀脫屑。

        4、發熱經抗感染治療無效且排除其他疾病可能，超聲心動圖示血管壁輝度增強、冠狀動脈未逐漸變細、左心室收縮功能降低、心包積液者。嬰幼兒冠脈病變出現較早，3 天內可出現。[13]

        5、發熱超過5天，抗生素治療無效，但隻符合典型川崎病診斷標本的2-3項者，需注意實驗室檢查結果，如具備下列3項或以上者也可診斷為不完全型川崎病，並開始治療：急性期白細胞計數≥15×109/L，以粒細胞為主、CRP>3.0 mg/L、ESR>40 mg/L、清蛋白≤30 g/L、貧血、轉氨酶升高、發病7 天後血小板>450×109/L、尿常規中白細胞≥10個/HP[14]。

        治療：

        對診斷為川崎病的患兒，治療方案如下[15]：

        1.丙種球蛋白：劑量2 g/kg，靜脈滴注，如果出現靜丙抵抗者則予第二劑IVIG治療[16]。運用過靜丙的患兒，9個月內不宜進行麻疹、風疹及腮腺炎等疫苗接種。但至於是否用量及時間問題，有學者對此提出了疑問，比如Egami K等[17]過早給予靜丙組的患兒冠脈損害的發生率甚至更高!過早給予有增加丙球抵抗的風險，過晚又不能很好的阻止冠脈的損害，而在病程的5-10天內，使用靜丙治療川崎病則取得較滿意的結果[18,19,20,21,22]。而在劑量上，麵對經濟困難的家庭或一時難以籌集足夠的丙球者(指丙球2 g/kg)，IVIG 1 g/kg x 1次或2次的方案也可能是一個選擇的方案，但一般不建議使用400 mg/(Kg.d) 4-5d這個方案[20,23]。

        2.阿司匹林：30～50 mg/kg•d口服，阿司匹林於熱退 3 天後銳減為 3～5 mg/kg•d，頓服，在無冠脈損害的情況下，療程一般為6-8 周;若存在冠脈病變者，需口服至冠脈恢複正常後停藥。

        3.其他抗血小板治療藥物，如氯吡格雷[0.2 mg/(kg•d) 與9 mg/(kg•d) 阿司匹林合用]，雙嘧達莫[2～5 mg/(kg•d)與阿司匹林聯用]。

        4.抗凝藥物：適應症為中等及以上冠脈擴張者、有冠狀動脈迅速擴張並血栓樣回聲者、心肌梗死病史者。采取的藥物如華法林[0.05～0.12mg/(kg•d)，1次口服，INR：1.5-2.5]、低分子肝素[2-3mg/(kg•d),bid][5]。

        5.TNF-α單克隆 Ig G抗體：如英夫利昔(5 mg/kg)。[24]

        6.糖皮質激素：1979年一個小樣本的觀察性研究報道，接受糖皮質激素治療的患者們，其冠脈瘤的發生率更高，使類固醇在川崎病治療中一直被視為禁忌，認為其可促進血栓行成。最近，有一項對川崎病早期加用糖皮質激素治療的薈萃分析顯示，糖皮質激素結合IVIG作為初始治療方案與傳統的丙種球蛋白治療相比，顯示出更好的保護作用，在高危患者(IVIG治療抵抗者)中早期幹預療效更加顯著，並且強調是在剛診斷KD時使用最有益，該項結果發表於2016年10月17日的JAMA兒科學上。[25]

        隨訪：

        1.對於無冠脈病變或隻有一過性冠脈擴張者，出院後不限製體力勞動，建議發病後1月、3月、6月、1年及5年內每年，各隨訪1次，根據患兒情況行血常規、心電圖或心髒彩超檢查。

        2.對於冠脈輕度擴張(內徑<4.0 mm)或中度擴張者(4.0 mm<內徑<8.0 mm)，限製劇烈活動，並建議發病後1月、2月、3月、6月、1年及5年內每年各隨訪1次，隨訪內容同上，對於中度擴張者，必要時可行冠脈造影檢查。

        3.冠脈瘤患兒(內徑>8 mm)，禁止任何運動，視病情每月定期隨訪，病情穩定後改為每3個月隨訪1次，除常規隨訪內容外，有缺血征象者行選擇性冠狀動脈造影。[26]