2016年年初，曾經在病區遇到一個因為反複腹瀉2天，導致高滲性脫水(高鈉血症)的患兒(搶救實錄!重度高滲性脫水患兒)，在2016年年末，遇到另外一種極端，在病區接診到一個因為反複嘔吐10天，導致低鈉血症的患兒。

小兒補液，是每一個兒科醫生的基本功，在遇到不同情況的電解質紊亂患兒，我們仍需要仔細分析和計算，並給出合理的補液計劃。以下，以近期遇到的這一例嚴重低鈉血症病例為例，跟大家一起複習學習兒科低鈉血症的治療。

病例：

患兒L仔，男，16天，因“反複嘔吐10天，抽搐1次”於2016-11-02 11：51由H縣人民醫院低流量吸氧下轉入。

患兒係G2P2，胎齡41+4周，因其母“腹痛10小時”於2016年10月17日22：52在H縣人民醫院經陰道分娩出生，臍帶繞頸1周，羊水、Apgar評分不詳，否認出生窒息搶救史(未見紙質病曆)，出生體重2.8 kg，胎盤胎膜娩出完整。生後母嬰同室，第二天隨母出院，按需喂養母乳及配方奶，吸吮力可，現患兒自吮配方奶60 ml/次，每2-3小時喂養一次，生後第2天患兒皮膚稍黃染，予觀察，現黃染無明顯加重。

10月23日開始患兒每次喂養後約30分鍾出現反複嘔吐，嘔吐物為豆腐渣樣，酸臭味，量不詳，5-6次/天，自行口服“八寶散”未有好轉，伴全身散在皮疹，自行塗藥膏後無好轉。

11月2日04：00左右患兒出現顏麵及口唇發紺，呼吸急促費力，四肢抖動，雙手握拳，雙眼凝視，持續約4分鍾後情況較前改善，後精神轉疲，07：00至H縣人民醫院就診，予“吸氧、頭孢呱酮抗感染、氨溴索祛痰”等治療，考慮病重，建議轉上級醫院，遂隨救護車鼻導管吸氧下來我院，途中神疲，無發紺，無再發抽搐，急診擬“嘔吐抽搐查因”收入我科進一步診治。自出生以來患兒胎糞及小便均為生後24小時內排出，現大便2-3次/天，黃色軟便，小便色清，量正常。已接種乙肝疫苗及卡介苗，未行新生兒疾病篩查。

體查：

T：36.6℃，P：154次/分，R：60次/分，BP：60/30 mmHg，頭圍34 cm，身長52 cm，Wt2.74 kg。足月兒外貌，精神疲，反應差。鼻導管吸氧下血氧飽和度95%，全身皮膚散在膿皰疹，全身皮膚中度黃染，經皮膽紅素246μmol/L。頭顱無畸形，未觸及異常包塊。前囟大小1.5 cm*1.5 cm，前囟平，張力不高。雙側瞳孔等圓等大，直徑約2 mm，對光反射靈敏。口腔黏膜光滑，未見齶裂。頸軟，胸廓無畸形，雙側對稱，三凹征(+)，呼吸急促，雙肺呼吸音粗，未聞及幹濕性囉音。心率154次/分，心律齊，未聞及雜音。腹軟不脹，臍部滲液，臍周皮膚潮紅，肝肋下未及，脾肋下未觸及腫大，腸鳴音4次/分。雙側睾丸已降至陰囊。四肢脊柱未見畸形，未見脊柱裂。四肢肌張力稍高，觸覺刺激下偶有肢體抖動，雙下肢無水腫及硬腫，覓食反射、吸吮反射、握持反射可引出，擁抱反射未查。

輔助檢查：末梢血糖10.9 mmol/L。

入院診斷：嘔吐抽搐查因：顱內感染?電解質紊亂?膿皰疹;新生兒肺炎?應激性高血糖;新生兒臍炎。

入院後查急診生化：

低鈉血症診斷和分類：

1、根據血鈉水平：

(1)血鈉130~135 mmol/L為輕度低鈉血症;

(2)血鈉125~129 mmol/L為中毒低鈉血症;

(3)血鈉<125 mmol/L為重度低鈉血症。

2、根據進展速度分類：

(1)低鈉血症存在<48 h為急性鈉血症;

(2)低鈉血症存在≥48 h為慢性低鈉血症;

(3)若不能確定低鈉血症存在時間，在除外可引起急性低鈉血症的因素後(包括：手術後期、煩渴、運動、結腸鏡檢查的準備、搖頭丸、催產素、噻嗪類利尿劑、去氨加壓素、特利加壓素、抗利尿激素、靜脈應用環磷酰胺等)，建議考慮為慢性低鈉血症。

3、根據有無臨床症狀分類：

(1)任何程度的血鈉降低伴中度低鈉血症症狀定義為“中毒症狀低鈉血症”。其中，中度低鈉血症症狀包括：惡心不伴嘔吐、意識模糊、頭痛;

(2)任何程度的血鈉降低伴重度低鈉血症症狀定義為“嚴重症狀低鈉血症”，其中重度低鈉血症症狀包括嘔吐、心髒呼吸窘迫、異常和深度嗜睡、癲癇、昏迷(Glasgow≤8)。

治療：

1、積極治療原發病，去除病因;

2、輕症患兒(血清鈉>120-130 mmol/L)，應緩慢糾正低鈉，在24-48小時內，逐漸把血鈉提高到正常範圍。(補鈉和泵速計算公式見下文)

3、嚴重者，有明顯的神經係統症狀或血清鈉低於120mmol/L的患兒，不論病因是什麼，都應該迅速配置3%NS,盡快使得血清鈉提高到125mmol/L以上(第一個24小時提高不超過10 mmol/L，第二個24小時起1天不超過8mmol/L，補鈉速度不超過1 mmol/L.h)。(補鈉和泵速計算公式見下文)

4、如果患兒存在脫水情況，應該同時糾正脫水、補充生理量，補充損傷量，分別計算並共同補液。

補鈉計算公式：

補鈉量計算：

每提高10 mmol/L的血清鈉，需要0.9%NS 40ml/kg，或需要3%NS(濃鈉)12ml/kg，一般先使用半量，複查生化後再決定下一步補液計劃;

補鈉速度計算：

兒科常規補鈉速度要求：

臨床一般要求補鈉速度≤1 mmol/(L.h).

重症低鈉血症患兒，血清鈉提高到125 mmol/L以上後，應該逐漸減速，最終改用0.9%NS繼續補充。

貼士：

按3%NS計算，補鈉速度1 mmol/(L.h)=泵速1.2 ml/kg;

按0.9%NS計算，補鈉速度1 mmol/(L.h)=泵速4 ml/kg.h。

3%NS配液：GS：10%NS=7：3配置或0.9%NS：10%NS=10：3配置)

第一個24小時提高不超過10 mmol/L，第二個24小時起1天不超過8mmol/L，48小時不超過18 mmol/L。

補鈉速度過快容易導致：心髒驟停、腦水腫、腦橋和腦橋外脫髓鞘病變。

本文病例後續診治結果：

該病例中的患兒，入院時血壓、尿量正常，入院後查末梢血糖高，存在應激性高血糖。

入院後暫予0.9%NS輸注，未見明顯脫水貌，未排消化道畸形可能，有抽搐病史，入院後有再發抽搐1次，予鎮靜、禁食，按生理需要量60%輸注常規營養液。

急查相關檢查結果，生化Na104.1 mmol/L，K 2.53 mmol/L，存在低鈉血症，低鉀血症(該病例中，補鉀量計算後加入上述常規營養液中)，另管補鈉，低鈉血症方麵，已經是重度低鈉血症，存在神經係統症狀，按補鈉速度1 mmol/(L.H)，用3%NS計算(現在臨床一般要求24小時提高不超過10mmol/L，《兒科急診醫學》寫明48小時內≤28 mmol/L，《實用兒科學》寫明，24小時不超過12 mmol/L。2014年歐洲指南指出，第一個24小時提高不超過10 mmol/L，第二個24小時起1天內不超過8 mmol/L)，予3%NS 33ml(3%NS配液：0.9%NS:10%NS=10:3配置)，泵速3.3 ml/h。輸注2小時後複查生化，提示血清鈉105 mmol/L，繼續輸注完畢後複查生化：

(↑12小時後複查結果)

(↑入院後第三天複查)

患兒經過補液糾正電解質紊亂後，無再發抽搐，精神好轉，臨床症狀改善，病情較入院穩定，X片檢查：

患兒除了肺部少許滲出，提示肺炎，腹部有典型的雙泡征，考慮十二指腸遠端狹窄可能性大，後來完善消化道造影檢查，證實為十二指腸遠端狹窄，送小兒外科繼續外科治療。