先天性中樞性低通氣綜合征的診斷及治療

　　3月15日又將迎來“世界睡眠日”（world sleep day）。2008年，世界睡眠醫學會（WASM）發起了“世界睡眠日”的活動，其目的是喚起公眾重視睡眠、關心睡眠，闡明睡眠與健康的關係，警示目前公眾睡眠已存在嚴重問題。

　　目前在我國兒童患者中存在多種睡眠相關疾病，或可嚴重影響兒童的健康及生長發育，但人們對有關兒童睡眠健康的問題卻普遍認識不足。為此，本報特邀中華兒科學會主任委員、北京兒童醫院申昆玲教授組稿，對常見的4種兒童睡眠相關疾病進行介紹（A5～A8），希望引起大家對兒童睡眠相關疾病的重視。

　　病曆摘要

　　病史

　　患兒男性，6歲，於出生後1個月，因不明原因紫紺住院。患兒入睡後即出現呼吸表淺、紫紺，血氣分析顯示低氧血症和高碳酸血症，但清醒時麵色、呼吸、血氣分析結果均正常；胸部X線片、超聲心動、頭顱磁共振顯像（MRI）等均未見異常。

　　經多方會診，懷疑該患兒為先天性中樞性低通氣綜合征（CCHS）。出院後，家長每夜輪流看護患兒，每當患兒在夜間睡眠中出現呼吸微弱、紫紺時，家長即將其喚醒，患兒呼吸即可恢複正常，麵色轉紅潤。

　　半個月前，患兒超聲心動檢查示：輕度肺動脈高壓，輕度右心房室增大。

　　入院查體及輔助檢查

　　神清，反應好，麵色紅潤，呼吸平穩，無特殊麵容。雙肺呼吸音清，心音有力，律齊，腹軟，無杵狀指。

　　夜間多導睡眠監測同時經皮CO2（TCO2）監測顯示：患兒入睡後持續低通氣，CO2水平逐步升高，最高可達75 mmHg；血氧飽和度降低，在深睡眠期尤其明顯，而在清醒時CO2、血氧飽和度正常。患兒在整夜睡眠中無打鼾，無阻塞性呼吸事件發生。

　　診療經過

　　結合病史，考慮CCHS診斷成立，患兒肺動脈高壓及右心房、室增大考慮為長期慢性缺氧所致，遂收入院行無創通氣治療。

　　在無創呼吸機治療初始階段，采用手工壓力滴定並對睡眠、呼吸及TCO2行同步監測，采用雙水平呼吸機模式。患兒在睡眠中麵色紅潤，雙肺呼吸運動幅度好。治療前TCO2為70～80 mmHg，血氧飽和度為89%～95%，治療後TCO2為42～50 mmHg，血氧飽和度為98%左右。治療順利，患兒耐受好。

　　出院後2個月，電話隨訪，患兒夜間睡眠好，人機同步好，晨起無頭痛、乏力，血氧飽和度在正常範圍。

　　討論

　　CCHS的診斷

　　CCHS可發生於任何年齡，但90%於新生兒期發病。該病的典型表現是在清醒時可充分自主通氣，但在睡眠時則自主通氣不足，出現紫紺和CO2瀦留。嚴重病例在清醒和睡眠時均自主通氣不足，須機械通氣。重症患兒於出生後數小時即可出現症狀，表現為睡眠期發紺，呼吸慢弱或不規則，有較長時間（＞40秒）的呼吸暫停；患兒因低通氣而出現高碳酸血症及低氧血症，但對低氧血症、高碳酸血症無覺醒反應。患兒可死於肺動脈高壓、肺心病等，也可死於呼吸暫停。 CCHS診斷標準包括:持續夜間低通氣[動脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞60 mmHg]，通常在出生後1年內出現症狀，低通氣不能用原發性肺疾病或神經肌肉疾病解釋，無原發性心髒病。多導呼吸睡眠監測可通過監測患兒夜間胸腹呼吸運動的幅度、氣流及PaCO2（呼氣末或TCO2監測），以確定是否存在中樞性低通氣。由於一般輕症CCHS患者隻在夜間睡眠時出現低通氣，因此，最好在夜間睡眠時或清晨清醒前進行血氣檢查。

　　在確診前，應行胸部X線、CT、心髒彩超、神經係統體格檢查，甚至肌肉活檢，以除外原發性肺疾病、心髒疾病、中樞神經係統疾病和神經肌肉疾病等其他可能病因。 國內CCHS報告不多，可能和臨床醫師認識不足有關。當嬰兒在睡眠中突然出現不明原因虛弱、發紺、心搏徐緩或呼吸暫停時，須注意除外本病。

　　該患兒於出生後1個月發病，每於睡眠時出現通氣不足，睡眠監測顯示呼吸異常以中樞性低通氣為主，患兒隨睡眠程度加深，出現逐步加重的低氧血症和CO2瀦留，頭顱MRI未見異常，各種檢查亦除外其他致中樞性低通氣的病因，因而CCHS診斷成立。

　　CCHS的治療策略

　　由於CCHS於睡眠時發病，因而可造成患兒夜間突然死亡而不被發現。因此，對於輕症CCHS患兒，在出現呼吸幅度及頻率明顯降低時，應及時喚醒，使其大腦皮層、腦幹等恢複對呼吸的調控，避免持續低通氣及呼吸暫停。

　　對於嚴重患者，則需要睡眠中機械通氣呼吸支持。過去絕大多數患者使用經氣管插管的有創通氣治療，近年來，關於經口鼻麵罩的無創通氣治療在≥6歲兒童中的有效性已得到共識。最近還有報告，在年齡更小甚至1個多月的患兒中，也成功使用了鼻麵罩正壓通氣治療。

　　本例患兒在出生後1個月發病，因當時無條件，未進行睡眠監測和機械通氣治療。當患兒睡眠中出現紫紺時，其父母就將其喚醒，患兒麵色也能轉紅潤。但實際上，在家長發現患兒麵色紫紺並喚醒之前，患兒已經存在通氣不足、動脈血氧水平降低及CO2水平升高了。

　　由於長期慢性缺氧，在患兒6歲時，超聲心動即發現肺動脈高壓和右心輕度增大。可見，對於睡眠中出現低氧血氧和CO2瀦留的CCHS患兒，應盡早開始呼吸支持治療。

　　本次入院，患兒在診斷CCHS之後即開始無創通氣治療。通過使用正確的呼吸機模式、選擇合適的鼻罩並對呼吸機壓力進行手工滴定，保證了患兒在夜間睡眠中，即使出現嚴重中樞性低通氣，仍能正常呼吸，糾正了患兒的低氧血症和CO2瀦留。

　　小結

　　綜上所述，對於在睡眠中出現不明原因紫紺、低氧血症、呼吸暫停的嬰兒，應注意CCHS的可能。對於嚴重CCHS病例，需要行有創或無創機械通氣治療。隨著醫學的發展，無創通氣治療正在逐步取代有創治療，可在中樞性低通氣的患兒中成功實施並達到滿意的療效。需要指出的是，無創通氣呼吸機的模式、參數設置，以及患兒和家長的依從性，是治療成功與否的關鍵。[4410501]

　　本期兒童睡眠專題

　　特約主任編委 申昆玲

　　責任編委 許誌飛