病曆摘要

　　患兒男，5歲4個月，以“1個月內間斷睡眠中驚叫、亂走4次”為主訴就診。主要表現為入睡後不久（約30分鍾～1小時內）突然尖叫，坐起，表情驚恐，手足亂動，有時有難以分辨的發音，呼吸急促，有時下地亂走，對父母的安慰無明顯反應，不能對答，持續約1～4分鍾後意識清醒，隨後再入睡。一夜僅發作一次，間隔數天發作一次，間隔無規律性。發作次日不能回憶，不影響第二天的日常活動。初次發作當天上午曾看過比較暴力的動畫片，睡前因不想洗澡受到母親訓斥。

　　既往史 智力體力發育正常，無癲癇發作病史，睡眠無打鼾史，否認外傷史和其他重大疾病史。但患兒在嬰兒時期即有入睡困難，表現為易哭鬧、須長時間安撫才能入睡，睡眠片段化，夜間易醒，10月齡時每夜仍需要哺乳2～3次，約1歲後逐漸不再夜間進食。

　　家族史 患兒父親上小學時曾在睡夢中驚醒伴喊叫數次，表現類似，初中後未再出現；否認其他家族遺傳病史。

　　體格檢查 神誌清，精神反應好，營養發育正常，心、肺、腹查體未見異常，神經係統查體未見異常。

　　輔助檢查 多導睡眠監測（PSG）提示：患兒在非快速眼動（NREM）睡眠第3期出現發作，同期腦電圖未見異常；頭顱磁共振成像未見異常；心電圖檢查正常。

　　診斷 根據患兒為學齡前男孩，急性起病，反複發作，病前有驚嚇及情緒誘因，入睡後不久出現驚叫、亂走，結合患兒既往史、相關家族史，以及輔助檢查尤其是PSG提示在NREM睡眠第3期出現發作，診斷首先考慮夜驚。

　　討論

　　夜驚屬於非呼吸相關的睡眠障礙，主要發生在4～12歲兒童，患病率約為3%，男孩多見，青春期前發作逐漸減少直至消失。夜驚多發生在入睡後0.5～2小時內。夜驚發生時，患兒除精神緊張驚恐、手足亂動、無意識走動外，還可出現自主神經興奮表現（如呼吸急促、出汗、瞳孔擴大等），發作時意識朦朧，對安慰無反應，拒絕身體接觸，經常呼之不應，極難喚醒。

　　患兒夜驚一般持續幾分鍾後意識清醒，發作停止，但對發作過程不能回憶，或有片段化記憶。夜驚可單獨存在，也可伴發其他睡眠障礙。夜驚有明顯家族傾向，提示其與遺傳相關。

　　夜驚常見誘因有：① 睡眠因素，如睡眠剝奪、睡眠-覺醒周期紊亂及心理因素等；② 阻塞性呼吸暫停、胃食管反流、癲癇、發熱、睡眠周期性肢體活動等；③ 藥物，如安眠鎮靜劑、酒精、抗組胺藥等；④ 肝腎疾病、代謝異常、中毒性腦病等。本患兒發作當天有受驚嚇病史，提示心理因素在發病中起到一定作用。

　　治療夜驚首先要去除誘因。對父母進行教育和睡眠行為矯正治療也非常重要。在夜驚前定時喚醒是一種有效幹預方法，常須持續2～4周。對頻繁發作者, 可短時間使用安定類鎮靜劑。兒童夜驚持續多年，還應進行專業心理治療。

　　本患兒就診後遵醫囑避免相似誘因，家長改善教育方式，保持患兒睡前心情平穩，聽一段柔和音樂後入睡，隨訪2個月夜驚症狀未再出現。

　　夜驚與其他非呼吸相關性睡眠障礙的鑒別

　　夢魘（nightmare）

　　多發於夜間中期和後1/3 的快速眼動（REM）睡眠期。主要表現為以恐怖不安或焦慮為主要特征的夢境體驗，惡夢內容生動，如被猛獸追趕等，導致兒童呼叫呻吟，突然驚醒，醒後仍有短暫意識模糊，情緒緊張、心悸、麵色蒼白或出冷汗等。對夢境中的內容能回憶片斷。

　　夢魘的常見原因包括三方麵。① 心理因素：如看到或聽到恐怖的事情、由於學習或其他因素所引起的精神緊張、情緒低落；② 軀體因素：如睡前過饑或過飽、劇烈運動、睡眠姿勢不好（如雙手放在前胸使胸部受壓迫、呼吸不暢)、患某些軀體疾病等；③ 藥物因素：如長期服用抑製REM期睡眠的鎮靜安眠劑突然停藥。

　　夢魘多為暫時性，一般不會導致嚴重後果。當家長發現孩子正在做惡夢時，可叫醒孩子, 並給予適當安慰。

　　夢語

　　是指在睡眠中講話或發出聲音，清醒後本人不能回憶。可以因情感應激、發熱或其他類型的睡眠障礙等促發，是在大腦普遍抑製的基礎上，語言運動中樞的單獨興奮。

　　偶爾的夢語不一定是病態，經常夢語多見於兒童神經症和神經係統功能不穩定症，一般有素質性及家族發病傾向。

　　睡行症（sleep-walking）

　　亦稱夢遊症。睡行症表現為起始於入睡前1/ 3 階段中NREM 3、4 期中的一係列複雜行為，以患者在睡眠中行走為基本臨床特征。發作時，患者從睡眠中突然起床，在未清醒的情況下，在床上爬動或下地走動，偶可見較複雜的動作（如穿衣），此時不易喚醒，可持續數分鍾至半小時後又可安靜入睡，事後遺忘，易並發夜驚和尿頻。

　　部分患者有家族史。白天過度疲勞、連續多日睡眠不足、感染發熱、睡前服用安眠藥等可誘發睡行症，而某些容易導致睡眠驚醒的疾病， 如癲癇、周期性肢體運動障礙等，也與睡行症的發作有關。

　　睡行症的治療首先應避免誘因，注意睡眠衛生，生活規律，保持睡眠前心情愉快；要防止睡行症兒童可能出現的意外傷害；對頻繁發作的兒童可暫時用一些地西泮等藥物。

　　快動眼睡眠期行為紊亂（RBD）

　　可發生於任何年齡，男性發病率明顯高於女性。RBD常發生於睡眠開始的90 分鍾之後或黎明前幾小時，臨床特征是在REM期肌肉張力遲緩消失時，出現狂暴的攻擊性或防禦性的複雜行為，可表現為麵部和肢體的各種不自主的複雜而混亂的異常動作行為，動作比較粗暴、猛烈，如拳打、腳踢、翻滾、跳躍、呼喊、反複墜床等，可伴夢語。發作後，部分患者可回憶作了噩夢，夢的內容生動，常充滿暴力與不快感。

　　PSG在REM睡眠期至少顯示下列情況之一：① 頦肌肌電圖顯示肌肉緊張性過度增加；② 肢體肌電圖出現大量動作電位；③ 不存在癲癇性電活動。

　　患者無精神障礙，但約60％可伴神經係統疾病。發作頻繁者須選用藥物治療，如苯二氮類藥物氯硝西泮等。另外須預防繼發性損傷，減少本病患者發作時可能出現的自我傷害或傷害他人。

　　常染色體顯性遺傳夜間額葉癲癇

　　該病起病年齡為2個月～56歲，發病高峰為7～12歲。該病發作頻繁，每次持續時間短暫，約20～50秒。發作初期表現為出現喘息或呻吟聲，兩眼睜大，表情驚恐，伴有軀體運動性自動症，如突然坐起、猛烈過度活動，髖部向前用力，全身強直性僵硬，陣攣性抖動及肌張力不全樣運動，抬頭、搖頭、頭向後仰，上肢高舉，下肢過度伸展，畫圈、踏車樣運動。患兒可在床上爬來爬去，甚至可墜床。

　　約59%的患者發作時意識喪失，發作後意識立即恢複。發作期腦電圖可予以鑒別。可選用卡馬西平等藥物抗癲癇治療。

　　總之，兒童期非呼吸相關睡眠障礙類型很多，部分患兒可同時合並多種類型，其發生多與心理因素、軀體疾病、環境因素和遺傳因素有關，會不同程度地影響兒童的發育和發展。另外，此類疾病也可能是某些嚴重疾病的早期表現或共患疾病，須予以重視。