患兒女性2歲，診斷為先天性心髒病、室間隔缺損，接受室間隔缺損堵閉術和外科手術治療後，死於難以糾正的持續低氧血症和低心排出量。該病例為少見先天性心髒病誤診誤治導致死亡的典型病例。該病曆提示，1.超聲心動圖檢查誤診，未識別出右心室發育不良，漏診了三尖瓣發育畸形及房間隔缺損；2. 介入封堵治療選擇錯誤，導致術後血氧飽和度下降、病情加重；3.手術倉促，未考慮右心室發育不良綜合征可能，導致了首次外科手術失敗。
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