用藥錯誤(MedicationError,ME),《醫療機構藥事管理規定》將其定義為:合格藥品在臨床使用及管理全過程中出現的、任何可以防範的用藥不當。可見,用藥錯誤可發生在醫療行為的任何環節,並且,不管該錯誤是否導致不良後果,一旦行為發生即可判定為用藥錯誤。
給藥品種錯誤
給藥品種錯誤,意即給予患兒與治療無關或不適宜的藥物,包括兒童禁用的藥物、患兒疾病症狀與藥物適應證不符的藥物、醫生處方時錯開縮寫名相同的藥物或錯誤品規的藥物、藥師調配錯誤藥品、護士或者監護人給藥品種錯誤等。
一品多規藥品、縮寫名相同的藥品易發生給藥品種錯誤
因兒童期包含從新生兒到18歲青少年,臨床用藥需要“一品多規”。例如,阿司匹林有50mg普通片、25mg及100mg腸溶片和500mg泡騰片等多種製劑規格,醫師檢索藥品目錄開具處方,或藥師調劑發藥時,若不仔細辨別,極易發生品種錯誤。
醫師采用電子醫囑係統開具處方時,一般將藥品名稱拚音首字母設為檢索詞,有的醫療機構通用名和商品名同時開放。如二甲雙胍片的檢索詞可為“EJSG”或“GHZ”。某醫院曾出現因藥品縮寫名相同,錯將妊娠糖尿病患者的口服降糖藥“艾汀”(吡格列酮)開為抗腫瘤藥“艾達”(阿那曲唑),所幸藥師審核處方及時發現,攔截了這一用藥錯誤。
“聽似”、“看似”藥品易發生混淆,導致給藥品種錯誤
“聽似”藥品是指藥品名稱相近,包括商品名和通用名,例如“皮膚康洗液”與“兒膚康搽劑”、“醋酸潑尼鬆片”與“醋酸潑尼鬆龍片”等。
“看似”藥品是指藥品的外包裝相似,此類藥品通常是由同一廠家生產。“聽似”和“看似”藥品是導致兒科急診藥師發藥錯誤的最常見原因。
“國家用藥錯誤報告項目”統計顯示,將近1/4的用藥錯誤是由於藥名混淆所致。例如,用於兒童退熱的“泰諾林”和用於治療感冒的“泰諾”,二者商品名僅一字之差,極易發生品種錯誤。“泰諾林”為單方製劑,有效成分是對乙酰氨基酚。“泰諾”(通用名為酚麻美敏混懸液)是複方製劑,含4種成分,除了對乙酰氨基酚外,還含有鹽酸偽麻黃堿、氫溴酸右美沙芬和馬來酸氯苯那敏。
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