與腫瘤患者的溝通（二）

　　在我國，很多情況下都是首先將病情告訴家屬，所以要提前（在同患者建立個人關係之前）同患者及家屬討論怎樣處理疾病信息，這樣可以避免盲目將病情告訴患者後出現的尷尬情景。　

壞消息的意義及 其對患者和家屬產生的影響

　　隨著癌症患者壽命的延長以及新治療 方法出現後死亡率的下降，壞消息的情況 變得十分複雜和多樣化。那麼在腫瘤治療 的過程中會出現哪些壞消息呢？① 癌症確 診；② 不良預後；③ 疾病複發；④ 治療不成 功；⑤ 不可逆的副作用；⑥ 終止抗癌治療；⑦ 心肺複蘇急救；⑧ 意外猝死或並發症。 這些都是可能出現的要告知患者或家屬的 壞消息。

　　另外，我們需要弄清楚壞消息在被告 知者眼裏意味著什麼，有些患者從來沒有 考慮過壞消息會發生在自己身上，通知他 們壞消息尤其困難；其他一些人則對將要 發生在他們身上的事情有所了解，對壞消 息就會有更多的心理準備。換句話說，壞 消息意味著要麵對它的那個人對未來的生 活觀念發生改變，產生什麼樣的情緒反應 取決於患者期望從告知消息的人那裏聽到 什麼。

　　對 那 些 確 實 很 難 承 受 壞 消 息 的 患 者（那些從沒有想過收到壞消息的人，被診斷 為不良預後的患者，年輕的和本來期待治 療效果很好的患者），我們尤其應該做好準 備，給予支持，幫助他們度過危機。患者和 家屬在聽到壞消息時產生的情感反應有可 能會引發醫生更為強烈的情感反應（譴責 自己的無能為力、焦慮等等）。要想幫助患 者，醫生就要從自己的情感中“走出來”（將 消 息 和 告 知 消 息 的 人 分 開 來 看），提 醒 自己，我們不會因為患者的疾病而受到譴責，把工作重心轉移到給患者提供最好的支持 措施上來，這些策略可以幫助我們避免跟 患者進行毫無建設性的溝通，比如給患者 一些欠成熟的保證、錯誤的希望或者阻礙 患者情感的表露。

　　這個 6 步方案（SPIKES）要求我們必須感性地、富有同情心地向患者傳達消息，同時還要指導患者如何通過 建立醫患之間密切的關係來發掘進一步的治療潛力，這 也是在患者麵臨疾病危機時給予支持的一種方法。

　　告知壞消息的步驟：SPIKES 模式

　　在臨床實踐過程中，告知患者壞消息 已 經 成 為 了 腫 瘤 科 醫 生 的 一 項 職 責 。 因 此，建立一套能真實的、有同情心的、能給 予希望的告知壞消息的方法對醫生會有很 大的幫助（對患者來說更重要）。這裏要講 到 的 SPIKES 模 式 也 是 由 美 國 德 州 M.D. 安 德森醫院的 Walter Baile 博士提出的，將告 訴患者及其家屬壞消息分為 6 個步驟（每一 步的首字母組合成為 SPIKES）。這個模式 已經在很多醫患溝通培訓的實踐中得到應 用，為臨床工作帶來的積極意義也越來越 多地受到各國醫務工作者的關注。

　　“S”代表設置（Setting）

　　這 一 步 跟 C-L-A-S-S 中 C 代 表 的“ 情 境”的含義相似，這裏指設置好本次談話， 具體的技巧有以下這些：

　　⒈預測患者的反應 醫生在告知壞消息前要預測患者可能出現的情緒反應，要問下麵這些問題：患者 是否想

　　聽到這些壞消息？是不是這個患者 在單獨聽到消息時情緒會非常低落？告訴 患者後自己的感覺會是怎樣的？該做個什 麼計劃？是不是該有護士或者社會工作者支援我們的工作，也能給患者提供幫助？

　　⒉安排在不會受打擾的時間 把自己的手機調成靜音。如果病房的電視機開著，請把它關掉。

　　⒊問清楚患者願意讓誰陪同如果患者家屬很多，要問一下患者希 望誰在場陪同（最好不要超過 2 個人），可以 問患者“：這次討論你願意讓誰來陪著你？”

　　⒋準備紙巾如果患者情緒不穩定，請在手頭準備 一盒紙巾，給含淚的患者遞上一塊紙巾也 是共情的表現。

　　⒌坐下來，保持目光接觸眼睛是心靈的窗戶，目光的水平對視 有利於情感交流。

　　⒍讓患者做好準備在這一步要爭取達到以下效果：醫生 做好了談話前的準備，用積極的心態推進 整個談話的過程，患者在談話前得到放鬆 並與醫生建立了“情感交流”。

　　當然，判斷患者是否做好了接受壞消息 的準備也很重要。一些患者想等到家人在 場再聽壞消息，一些情況下（比如患者剛剛 結束治療回來），患者身體狀況可能不允許 再接受壞消息的打擊。在我國，很多情況下 都是首先將病情告訴家屬，所以要提前（在同患者建立個人關係之前）同患者及家屬討論怎樣處理疾病信息，這樣可以避免盲目將 病情告訴患者後出現的尷尬情景。

　　“P”代表對疾病的認知（Perceives）

　　就像在 C-L-A-S-S 中提到的，了解患 者 知 道 多 少 關 於 疾 病 的 知 識 是 很 有 幫 助 的，這樣可以緩和患者已知的信息與我們 準備告知信息之間的差距。比如，你覺得 患者的癌症又複發了，就給他做了一個 CT 掃描，但是患者卻以為這隻是一次常規檢 查 ，那 麼 壞 消 息 對 他 們 造 成 的 打 擊 會 很 大。因此，如果患者的認知和事實之間存 在差異，我們需要在告訴患者壞消息之前 重新給他們講解，讓他們了解事實。

　　通過開放式的提問可以了解患者對疾 病的認知情況，比如“告訴我到目前為止你 知道的一些治療情況”，這樣就會中斷患者 身上的防禦機製，為下一步告知患者壞消 息做好鋪墊。另外，還要讓患者知道你在 他的疾病治療過程中扮演的角色（是主管 醫生，檢查報告者，還是隨訪人員）。

　　“I”代表邀請（Invitation）

　　大多數患者想完全了解他們的病情， 但是隨著時間的推移和病情的發展，患者 可能就不想知道那麼多了。在西方國家， 許多患者在疾病診斷時希望看到他們的透 視 結 果 ，而 在 病 情 嚴 重 以 後 就 不 這 樣 想 了。此外，一些患者（當然這種患者比較少 見）可能更傾向於讓家人最先知道。接下 來重要的就是要明確患者希望如何處理他們的疾病信息，是想多了解一點還是少一

　　點，是否想讓家人共同分擔這些信息以及 想讓其中的哪個人知道等等，從而確定以 何種方式告訴患者關於疾病治療的情況。 為了達到這種目的，醫生可以約見患者並 問一些開放性問題，如“你想知道詳細的信 息，還是……”，或者“你還希望誰知道你的 病情”。提前問清患者希望如何處理壞消 息，這樣就不會出現之前提到的那種我們 盲目告訴了患者壞消息而家屬要求不要告 知患者的尷尬情形了。

　　“K”代表知識（Knowledge）

　　如果患者有心理準備，那麼壞消息是 容易被接受的。這一步也強調患者的認知 情況（“P”），因為要告訴患者哪些知識取決 於患者之前已經了解了什麼。最好先預測 一下患者知道壞消息後的反應，以便讓患 者做好準備，然後再傳達消息。一次告訴 患者的信息不要超過一個或兩個概念，然 後還要評估患者的理解程度。患者抱怨最 多的就是醫生講解疾病信息時使用一些讓他們無法理解的語言和概念。因此要注意你的解釋用語，同時還要牢記你是在跟患 者說話而不是給醫學院的學生講課。

　　“E”代 表 共 情（Empathizing）和 探 究（Exploring）

　　得 知 壞 消 息 時 患 者 經 常 表 現 得 很 激 動。在 C-L-A-S-S 中的“A”（情感的表達） 與 S-P-E-K-E-S 中的“E”意思相同。要認 可患者這個時候所有的情感，因為這些情 感 可 能 妨 礙 患 者 的 理 解 力 ，這 一 點 很 重 要。有時壞消息的傳達者也會感到悲傷和 無助，自己也會產生共情反應，例如會對患 者說“讓我來告訴你這些消息，對我來說真 的很難”。具體的共情方法前麵已經提到， 此處恕不贅述。

　　“S”代表總結（Summary）

　　在和患者會談結束時，要對談話內容 進行必要的總結，幫助患者更好地理解和 掌握醫生要傳達的信息。研究表明，讓患 者在現場錄音或者讓另外一個在場的人做些記錄能夠提高患者的理解能力。可以把 好的治療方法推薦給患者，不要使用命令 的口吻，說“我建議我們應該這樣做”比說 “我們得這麼做”要好得多，因為前者在做 出治療決定時考慮到患者的意願並且能同 患者一起承擔起治療的責任。

　　絕大多數患者都會聽從醫生的建議。 盡管患者可能很難抉擇，醫生得告訴患者 治療方案的各種不同選擇（比如乳腺癌的 手術方式，是實施乳房切除術還是局部病 灶 切 除 術），這 也 是 醫 學 倫 理 和 法 律 的 要 求。醫生要清楚患者對某種治療方法的擔 憂是什麼，才能判斷出完成治療所麵臨的 障礙。最後告訴患者可以在什麼時間來找 你，你對患者進行隨訪的頻率以及怎樣能 聯係上你。這就完成了最後的總結。

　　告知患者壞消息是一個十分複雜的交 談過程，在臨床實踐中最好能分解成一係 列的步驟，每一步都有醫生要完成的很重 要的任務，最有挑戰性的工作就是麵對患 者 的 情 感 。 以 上 提 到 的 這 個 6 步 方 案（SPIKES）要求我們必須感性地、富有同情心地向患者傳達消息，同時還要指導患者如何通過建立醫患之間密切的關係來發掘 進一步的治療潛力，這也是在患者麵臨疾 病危機時給予支持的一種方法。

　　在我國，對醫學生、醫務工作者的醫 患溝通技能培訓仍然處於起步階段，或者 說沒有得到足夠的重視；同時培訓也缺乏 相應的理論和具體形式的指導。鑒於此， 北 京 大 學 腫 瘤 醫 院 康 複 科 唐 麗 麗 主 任 與 德 國 弗 萊 堡 大 學 心 身 醫 學 科 合 作 從 2009 年 開 始 對 腫 瘤 臨 床 的 醫 務 工 作 者 進 行 醫 患溝通技巧的培訓，尤其如何告知癌症患 者 及 家 屬 壞 消 息 。 培 訓 是 在 Baile 教 授 SPIKES 理 論 基 礎 上 采 取 工 作 坊 的 模 式 進 行。工作坊是目前較為流行的、靈活的教 學方式，與常規的填鴨式授課教學形成了 對 比 ；不 僅 能 使 學 員 掌 握 理 論 知 識 ，最 重 要 的 是 能 將 理 論 知 識 在 現 場 模 擬 練 習 中 應用，及時發現存在的問題並在現場討論 中 給 予 糾 正 。 這 種 教 學 模 式 一 方 麵 可 以 避 免 常 規 模 式 下 學 員 出 現 的 聽 覺 和 視 覺 疲 勞 ，另 一 方 麵 還 可 以 開 拓 學 員 的 思 維 ， 提 供 展 示 自 己 能 力 的 平 台 。 目 前 已 成 功 舉辦了三屆工作坊培訓，學員也來自全國 多家腫瘤醫院，將這種培訓的理念不斷的 傳 播 下 去 。 我 們 也 期 待 更 多 的 人 能 夠 走 進 我 們 的 行 列 ，關 注 醫 患 溝 通 ，進 一 步 提 高人文關懷的素養！