IGRAs的應用背景及重要性

結核菌素(PPD)皮試用於結核分枝杆菌(MTB)感染的診斷已有100多年的曆史，因其操作簡便、成本低廉，至今仍廣泛使用。但PPD皮試抗原成分複雜，易受卡介苗(BCG)接種和非結核分枝杆菌(NTM)感染的影響，特異性較低;同時，PPD皮試對免疫功能受損的患者[如人免疫缺陷病毒(HIV)感染者、重症疾病患者]缺乏足夠的靈敏度。

為了克服PPD的不足，近年來，以檢測MTB特異性抗原刺激T細胞產生γ幹擾素(γ-IFN)為基礎的γ幹擾素釋放試驗(IGRAs)得到了快速發展。許多國家(尤其是在結核病低負擔國家)已經製定了IGRAs應用指南，但關於其在兒童結核感染中的應用建議不盡相同。

IGRAs已於2010年被用於我國臨床應用，但臨床醫生對該方法的檢測原理及臨床意義等仍缺乏足夠的認識。因此，重視IGRAs在兒童結核感染診斷中的規範應用非常重要。

IGRAs檢測原理及臨床意義

檢測原理

MTB感染後，患者的外周血中會產生特異性活化的效應T細胞，這些效應T細胞經MTB特異抗原[ESAT-6、CFP-10和(或)TB7.7]刺激後可分泌γ-IFN，IGRAs通過體外檢測γ-IFN分泌來判斷機體是否處於MTB感染狀態。

目前，IGRAs商品化試劑盒主要以T-SPOT.TB試劑盒和QuantiFER ON-TBGold In Tube試劑盒為代表，前者的原理為采用酶聯免疫斑點技術，以MTB特異性抗原ES AT-6和CFP-10刺激外周血分離的單個核細胞，檢測分泌γ-IFN的T淋巴細胞數量;後者的原理為采用酶聯免疫吸附試驗，以ESAT-6、CFP-10、TB7.7抗原刺激全血中致敏T細胞，測定全血中特異性T細胞所釋放的γ-IFN水平。

由於ESAT-6、CFP-10、TB7.7抗原隻存在於結核分枝杆菌複合群中，而在BCG菌株和絕大部分環境分枝杆菌(除外堪薩斯分枝杆菌、海水分枝杆菌和蘇加分枝杆菌)中缺乏，因此，IGRAs診斷MTB感染的特異度較高，能夠鑒別MTB感染或BCG接種、環境分枝杆菌感染所致的PPD皮試陽性結果。但IGRAs自身也存在不足，同PPD皮膚試驗陽性結果一樣，IGRAs陽性結果僅能提示結核感染的存在，不能有效區分潛伏結核感染(LTBI)和活動性結核病(ATB)，不能準確預測LTBI發生ATB的風險;但IGRAs陰性對於排除LTBI的意義較大。

臨床意義

臨床醫生常常會看到IGRAs檢測四種報告結果。(1)IGRAs檢測結果陽性。其臨床意義是指樣本中存在針對MTB特異的效應T細胞，提示結核感染可能。同時需要結合臨床除外堪薩斯分枝杆菌、海水分枝杆菌和蘇加分枝杆菌等NTM感染可能。

(2)IGRAs檢測結果陰性。是指樣本中可能不存在針對MTB特異的效應T細胞，提示近期無結核感染可能，但需要結合臨床，除外重症結核病患兒、免疫缺陷患兒、接受免疫抑製劑或激素治療患兒所致假陰性。

(3)IGRAs檢測結果為灰區。因IGRAs操作技術要求較高，在排除實驗室技術原因外，則考慮是否是患兒T細胞效能降低所致。

(4)IGRAs檢測結果不確定。需要結合臨床判斷是否存在近期結核感染可能，並考慮患兒是否有細胞免疫功能下降或T細胞數量減少。臨床上發現，患兒年齡越小，其檢測所得不確定結果有增高趨勢，但仍需要開展大樣本量研究加以證明。

IGRAs在兒童結核感染中的應用現狀

目前IGRAs已被廣泛應用於MTB感染的診斷，然而關於該方法在兒童結核感染診斷中的研究數據較少且結論不一。

大多數研究顯示，IGRAs與PPD皮試診斷兒童MTB感染的敏感性相似，特異性優於後者。2011年，北京兒童醫院孫琳和申阿東等對IGRAs(T-SPOT.TB)在兒童中診斷的準確性進行了薈萃分析，結果顯示，其彙合敏感性為62%，彙合特異性為90%，而PPD皮試的彙合敏感性為71%，彙合特異性僅為56%。

關於年齡小是否會影響IGRAs結果的準確性目前仍存在爭議，因此一些國家建議在低齡兒童中謹慎使用。有薈萃分析對IGRAs在小於5歲兒童中篩查LTBI的準確性進行了研究，結果提示，該方法的敏感性和特異性均高於PPD皮試，在小年齡組兒童中具有很好的診斷價值。但總體來說，兒童中IGRAs結果的不確定率在各研究中差別較大，範圍達0%～40%，低齡、免疫缺陷、營養不良、寄生蟲感染、研究設計和質量控製等都可能會影響試驗的結果。

結合國內外研究現狀，以及2014年製定的《γ幹擾素釋放試驗在中國的應用建議》，對IGRAs試驗在我國兒童結核感染診斷中應用的初步認識見表2。