患兒 女，第2胎第2產，胎齡41+2周，因“胎盤早剝、宮內窘迫”剖宮產娩出，羊水血性，出生體重2 850 g。Apgar 評分1 min 7分，予清理呼吸道、麵罩加壓給氧後麵色轉紅，肌張力正常，停麵罩加壓給氧後自主呼吸淺慢，5 min Apgar評分7分，予常壓給氧， 10 min Apgar 評分6分，即予氣管插管正壓通氣( FiO₂40%)30 s，麵色轉紅，肌張力正常，查血氣分析大致正常。後改為常壓吸氧，患兒自主呼吸淺弱，氧飽度下降至70%，心率下降至100次/min。再予正壓通氣下轉蘇州市立醫院新生兒科NICU。其母年齡31歲，宮內B超提示羊水過多，其兄6歲，出生時因“窒息”於當地醫院住院7天後好轉出院，平素體健。

患兒入NICU後予頭罩吸氧(FiO240%)，血氣:pH 7.213，PCO264.4 mmHg，PO224.1 mmHg，BE-2 mmol/L，HCO3 25.9 mmol/L;外周血象大致正常; 胸部X線: 兩肺見小片絮狀影。患兒反複青紫，氧飽和度下降至80% 以下，予氣管插管、機械通氣支持(CMV模式，FiO₂40%，RR 45次/min，PEEP4 cmH₂O，PIP 20 cmH₂O)，0.5 h後複查血氣大致正常，逐漸下調呼吸機參數，氣管插管持續氣道正壓( CPAP) 通氣2天查血氣正常後撤機。但拔管後患兒青紫明顯，予鼻塞式CPAP，FiO250%，經皮氧飽度90%以上。一天後再次出現呼吸淺，經皮氧飽和度下降至70%左右，出現肺出血，予氣管插管機械通氣( 壓力控製模式，FiO250%，RR 30次/min，PEEP 6 cmH₂O，PIP 24 cmH₂O) 、擴容、止血等處理，1 h後血氣分析大致正常，5 h 複查提示過度通氣，但下調呼吸頻率至5次/min 後又出現反複呼吸暫停。

采集患兒靜脈血送上海複旦大學兒科醫院生物醫學研究院生化與分子生物教育部重點實驗室提取DNA，設計引物對其PHOX2B 基因外顯子編碼區進行PCR擴增，產物經純化後直接測序，采用Mutation Surveyor 軟件分析。結果顯示，PHOX2B 基因第3外顯子小片段插入，多了7個GCN 重複序列拷貝數，包括GCG、GCC、GCA。該突變為人類基因突變( HGMD) 數據庫已報道的先天性低通氣綜合征( congenital central hypoventilation syndrome，CCHS)突變，故本例確診為CCHS。患兒家長放棄治療，出院不久死亡。

討論

1970年Mellins等首次將該病命名為CCHS並進行了報道。截至2004年，國際上相關病例報道300 多例。根據1999 年美國胸科協會的闡述，CCHS是一種最嚴重的呼吸和自主神經功能失調的表現。CCHS患兒典型的臨床表現以清醒時有充足通氣，睡眠狀態下肺泡通氣不足，出現低氧和CO2瀦留，但不能通過增加呼吸頻率和呼吸幅度加以調整。Weese-Mayer等分析了56例基因確診CCHS患兒自主神經功能有關的臨床表現，其中心血管係統如心率減慢、心律失常、迷走神經性暈厥和意識喪失的發生率為89%，呼吸係統如肺泡低通氣和嚴重屏氣發作的發生率高達100%，CCHS在新生兒期以呼吸機依賴為主要表現，可合並巨結腸、自主神經紊亂等表現。CCHS臨床診斷的確立需首先排除原發性神經肌肉病、心肺疾病、遺傳代謝性疾病及腦幹損傷; 同時要排除缺氧、感染、腫瘤、外傷等。

本文患兒排除其他原因下出現呼吸減慢、CO2瀦留、氧合下降，即低通氣表現，符合CCHS的臨床表現。CCHS的治療除了對感染的控製和髒器功能的保護外，應盡可能地減少缺氧導致的損害，呼吸支持和通氣治療是關鍵。大部分CCHS患兒生長發育和營養狀況良好。雖然部分患兒有不同程度的肺心病、生長發育遲緩、認知缺陷，但這些後遺症可能與間歇性缺氧有關。所以此病的關鍵在於早期診斷，早期治療，應用有良好監測、警報功能的家庭用通氣裝置。

(作者：陳煒，張文英，楊祖銘.中國新生兒科雜誌，2015年4期：301-302)