胃食管反流病（GERD）是消化係統常見疾病，近年來其發病率在全球包括中國均呈上升趨勢。質子泵抑製劑（PPI）是GERD的主要治療藥物。近日，天津武田藥品有限公司以“聚焦GERD治療中的熱點話題與最新進展”為主題召開了一場學術會議。應邀來華的美國弗吉尼亞大學醫學院皮大衛教授（David A. Peura教授）深入介紹了PPI，特別是蘭索拉唑（達克普隆®腸溶膠囊及普托平®口崩片）的藥物研究進展，並通過病例深入詮釋了PPI與氯吡咯雷相互作用的研究進展，中國人民解放軍總醫院彭麗華教授也通過一例GERD病例介紹了我國GERD診治的主要觀點。該活動通過遠程電視會議溝通了北京、上海、天津、石家莊、鄭州、烏魯木齊、溫州、武漢、福州、長沙近千名醫生，現場討論非常熱烈。現總結會議精彩內容，以饗讀者。

　　蘭索拉唑藥物研究進展

　　基本藥理特性

　　PPI是目前臨床上最有效的抑製胃酸藥物。研究顯示，與組織胺2（H2）受體阻滯劑相比，PPI能顯著提高GERD治愈率和症狀緩解率，有效改善因GERD導致的生活質量下降。

　　目前已上市的PPI有奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑、泮托拉唑和埃索美拉唑。不同PPI的抑酸效應有所不同，這與其生物利用度相關。與奧美拉唑和埃索美拉唑相比，蘭索拉唑具有較高的生物利用度和較好的穩定性（Aliment Pharmacol Ther 2001, 15: 1563；Am J Gastroenterol 2001, 96: S54）。

　　蘭索拉唑獨特的三氟乙氧基結構決定了其獨特的藥理特性。三氟乙氧基結構使藥物的脂溶性增高，能迅速通過胃壁細胞膜，生物利用度提高至90%以上；且服藥當日即可達到穩定的血藥濃度，而奧美拉唑在服藥後第7天方達到穩定的血藥濃度（J Clin Ther Med 1991, 7:51）。因此，蘭索拉唑抑酸快速、強效、持久（圖1），其作用比雷貝拉唑更快、更強（圖2，Am J Gastroenterol 2000, 95:2468）。

　　蘭索拉唑口崩片新劑型

　　蘭索拉唑口崩片是全球第一個PPI口崩片，其與目前常用的蘭索拉唑腸溶膠囊的療效和安全性相當。與膠囊所含的腸溶顆粒相比，蘭索拉唑口崩片內含的超細腸溶微粒更細小（直徑僅0.3 mm），服藥30秒後在口腔內快速崩解，確保藥物能快速進入小腸，抑酸效果更快更強；服藥1小時迅速起效，服藥當天既緩解49%患者夜間燒心症狀；超細腸溶微粒獨特的七層結構，保證了藥物穩定性；草莓口味帶來舒適服藥體驗。

　　超細腸溶微粒避免了藥物因食物影響滯留於胃內。蘭索拉唑口崩片能僅同唾液一起咽下，無水亦能快速崩解，服藥方便，增加服藥依從性，適用於需鼻飼給藥的患者；老年患者；吞咽困難者；工作繁忙的專業人士，不需水即可服藥；限水飲食的人群，如腎功能不全、心衰等患者。

　　PPI與氯吡咯雷

　　近來，PPI與其他藥物間的相互作用備受關注。PPI主要經CYP2C19和其他酶代謝，而抗血小板藥物氯吡格雷也主要通過CYP2C19生成活性代謝產物，發揮抗血小板作用。研究證實，某些PPI可抑製CYP2C19活性，進而抑製氯吡格雷活性代謝產物的生成，增加心血管不良事件風險。

　　自2009年起，美國食品與藥物管理局（FDA）和歐洲藥品管理局（EMA）相繼發布警示，美國心髒病學會基金會（ACCF）/美國胃腸病學會（ACG）/美國心髒學會（AHA）相繼發表聲明和更新專家共識，氯吡咯雷藥物標簽也進行了更新，這些權威信息均建議，為減小藥物間相互作用的影響，PPI與氯吡格雷合用時，應考慮使用對CYP2C19抑製作用較小的PPI。

　　體外研究和藥理研究顯示，蘭索拉唑對CYP2C19酶的抑製作用較小。近期在《美國心髒病學會雜誌》（J Am Coll Cardiol 2012, 59:1304）上發表的一項研究則為蘭索拉唑與氯吡咯雷聯用的安全性提供了更強的循證證據。該項隨機、開放標簽、單中心、多劑量、交叉設計Ⅱ期研究納入健康受試者160人，結果顯示，氯吡格雷合用右蘭索拉唑或蘭索拉唑降低氯吡格雷活性代謝產物生成和血小板功能抑製的程度低於合用埃索美拉唑或奧美拉唑。使用右蘭索拉唑或蘭索拉唑而非埃索美拉唑或奧美拉唑最大限度地降低PPI減弱氯吡格雷療效的可能性（圖3、4）。

　　蘭索拉唑的新版說明書中提到：在健康誌願者中同時給予蘭索拉唑與氯吡格雷在臨床上沒有重要影響，而且右蘭索拉唑的新版說明書也指出：在健康誌願者中同時給予右蘭索拉唑與氯吡格雷對於氯吡格雷活性代謝產物的暴露或氯吡格雷誘導的血小板抑製在臨床上沒有重要影響，當與批準劑量的右蘭索拉唑一起使用的時候，無需對氯吡格雷進行劑量調整。

　　FDA最近更改藥物標簽指出，奧美拉唑和埃索美拉唑能降低氯吡格雷的抗血小板活性。與奧美拉唑或埃索美拉唑相比，右旋蘭索拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑對氯吡格雷抗血小板活性影響更小。

　　蘭索拉唑臨床應用病例解析

　　病例（1）——蘭索拉唑與氯吡咯雷合用

　　病史及診治經過 患者為76歲女性，因“頭暈、黑便和吐血”急診入院。既往曾接受支架置入術，近期因心肌梗死入院，發現支架內血栓形成。經治療後於1周前出院，出院後口服阿司匹林和氯吡格雷。既往有慢性GERD病史，服用PPI治療時症狀控製良好。近期遵心內科醫囑停用PPI，並且因長期骨性關節炎服用非類固醇類抗炎藥（NSAID）。本次入院後行內鏡檢查見胃潰瘍，有貼壁血塊。移除血凝塊後見血管殘端，未見活動性出血，給予內鏡下止血治療。

　　討論要點 最新《亞太上消化道出血共識》指出，對有上消化道出血“高風險”的患者，應給予大劑量PPI。

　　該患者有長期GERD病史，且處於上消化道出血高風險狀態（同時口服NSAID、阿司匹林和氯吡咯雷），故應長期應用PPI治療。患者從心內科出院時若能及時給予PPI（選擇對氯吡格雷抑製作用較小的），可能避免出血的發生。對該患者而言，考慮到患者同時應用氯吡咯雷，與之相互作用較小的蘭索拉唑或泮托拉唑是合適的PPI選擇。

　　病例（2）——“燒心伴胸骨後疼痛”的診治

　　病史及診治經過 患者47歲，女性，因“燒心伴胸骨後疼痛9個月”就診。既往曾服用奧美拉唑、莫沙必利等治療，燒心減輕，但胸骨後疼痛無緩解，偶有吞咽困難，進幹食、流食均有發作。胃鏡和鋇餐檢查未見器質性病變，24 h食管pH監測符合GERD表現，食管測壓提示胃食管結合部流出道梗阻。診斷為非糜爛性反流病，給予蘭索拉唑（30 mg，qd）口服，第3天燒心、胸骨後疼痛減輕，2周後症狀消失，無吞咽困難發生。繼續治療至4周，複查24 h食管pH監測未見病理性胃食管反流，食管測壓提示食管動力正常。

　　討論要點 《中國胃食管反流病共識意見（2006）》建議，24 h食管pH監測對GERD的診斷具有較高的敏感性和特異性，有條件時可積極開展；食管測壓能幫助評估食管功能，尤其是對治療困難者。蘭索拉唑具有起效快、療效確切、每日1次、服藥依從性好和費用低等優點，可有效治療GERD患者。

　　臨床上選擇PPI時應綜合考慮藥物抑酸起效速度、臨床療效、藥物劑型和整體安全性。蘭索拉唑獨特的氟基結構使其具有極高的生物利用度，起效迅速，抑酸作用持久。蘭索拉唑口崩片更便於服用，適用於需鼻飼給藥的患者；老年患者；吞咽困難者；工作繁忙的專業人士，不需水即可服藥；限水飲食的患者，如腎功能不全、心衰等。處方PPI時還應考慮藥物間相互作用，與埃索美拉唑和奧美拉唑相比，蘭索拉唑降低氯吡格雷活性代謝產物的作用更低，更少抑製其抗血小板作用，因此被FDA推薦適於和氯吡格雷同時服用。