“2015常青藤百年醫院論壇暨武漢市中心醫院135周年慶“在湖北武漢舉行，11月26日晚，一場熱烈而尖銳的”公立醫院改革大討論“如火如荼展開了。出席大討論有廣東省衛生計生委巡視員寥新波、北京市醫改辦原主任韓曉芳、南京大學醫學院附屬鼓樓醫院名譽院長丁義濤、首都醫科大學附屬北京友誼醫院原黨委書記劉建、深圳市羅湖區人民醫院院長孫喜琢、武漢市中心醫院黨委書記孫昌林、台灣彰化基督教醫院資財運籌管理處處長洪富一，健康界總編輯趙紅女士做會議主持，會議主題為“當百年醫院遇上互聯網++”。

        大討論的主要內容包括：互聯網+的大環境下，公立醫院改革麵臨的挑戰;公立醫院如何更好的適應互聯網帶來的改變;基層醫院如何正確的應對互聯網帶來的變化等問題。

        公立醫院麵臨的挑戰，如何以正確的姿勢擁抱互聯網

        韓曉芳：互聯網對公立醫院有很大的衝擊，“互聯網+”會引起醫療服務模式的巨大變革。我在前兩年就說，今天看到電商衝擊坐商，醫療也會有“電商”衝擊“坐商”一天，可能是表現形式不一樣。現在的患者是圍繞醫院，以醫院為軸心的聯係方式和診療模式，但是未來更多是以人為本、以患者為中心的診療模式。

        公立醫院的領導者怎麼去擁抱挑戰，不是去修修補補，抱殘守缺，是要積極主動地應對，比如，現在有懷著很大的熱情、很好的社會辦醫機構出現，一定會形成強大的競爭壓力，公立醫院如果不能夠提高效率，如果不能夠改善服務，如果還是皇帝女兒不愁嫁，未來恐怕會帶來負麵影響。之前，我對台灣模式做過研究，台灣健保實施以前跟大陸情況非常相象，80%都是公立醫院，也有效率問題，老百姓的抱怨跟大陸非常相像，健保製度實施以後采取購買模式，醫療得到很大的改善。

        所以，我們的公立醫院改革是勢在必行。公立醫院的領導一定要積極改革，了解社會上改革的動向和趨勢，包括國際上的改革和趨勢，提早做準備，擁抱“互聯網+”的大潮。

        寥新波：公立醫院領導要打破陳舊思維，積極擁抱互聯網+。如果公立醫院還是處於不愁吃和不愁穿的情況下，一定會被互聯網衝穿。

        國家政策是主食，互聯網是輔料，國家要推分級診療，公立醫院瘦身，醫生多點執業，醫生福利社會化，類似種種都逼著公立醫院要去適應“互聯網+”政策。

        互聯網會帶來很多就診模式的轉變，我認為最重要的是帶來醫生管理者觀念轉變。由於“互聯網+”之後，或者互聯網成為醫院管理的工具之後，病人對市場必須要有一個適應的應對。作為公立醫院將來在市場上怎麼看住病人，而不是現在粗獷的擴張，或者是建立表麵的互聯網，把下麵的病人吸引過來或者醫生吸引過來，事實上這種思維，醫院的這種策略將不再吃香，將不再成為今後發展趨勢。而是要由過去的由裏向外思維轉變為從外向裏的思維，要學會觀察市場裏的醫生，觀察市場裏的病人。互聯網加上醫生多點執業，必定會使醫生選擇自己合適的定位。限製公立醫院的擴張，醫院院長不得不想我怎麼留住我該留的人，發展我該發展的業務，而不是一個堂堂幾千床的醫院而每天收一百個闌尾。公立醫院如何做強做大，保住老客戶，吸引新客戶，這就是市場競爭。

        丁義濤：未來，在醫療領域“互聯網+”是一個工具，正確使用工具會帶來大規模的醫療模式轉變。目前，公立醫院最受詬病的是效率問題，公立醫院都在大規模擴張，病床到了一萬張，除了廁所不加床，其他都在加床，規模空前，幾千張床的醫院效率還不如歐美幾百張床的效率。一方麵我們沒有錢，一方麵拚命地蓋樓擴張，公立醫院需要從根本上解決這個問題。互聯網可以用線上和線下不斷提高效率，快速精準的醫療。如果有第三方讓病人花很少的錢、服務很好、質量又很好，一定會帶動整個醫療衛生向它看齊。公立醫院一定要意識到，如果我們不變，病人要求在變，政府逼著你在變，民營醫院會異軍突起，大家要敏感站在這個潮流，意識到變化，早做應對。

        孫喜琢：“互聯網+”衝擊的不僅僅是公立醫院，還有傳統的醫療IT企業，例如令院長、管理者痛苦的電子病曆，開展業務和引進管理係統都需要IT企業做接口，什麼時間完成，如何收費就由IT企業自己說了算，費用也由最初的5000元漲到現在的200多萬，而且替換電子係統也是非常難的事情。隨著互聯網時代的到來，這個問題得到了很好的解決。我們深圳的醫院集團剛剛成立不久，有22個社區衛生服務中心，5個大小醫院，同時有三級醫院，希望患者的信息、居民的信息和醫療的信息互通。互聯網企業幫我們發明了一個共用數據庫，用互聯網的手段實現了醫患、醫院和醫院之間、醫院和社區之間信息共享。

        公立醫院的無限度擴張，政府一直在控製，但結果是還出現了1萬張床的醫院。我認為社會資本衝擊、醫療保險管理改革和互聯網衝擊可以終結這一問題。

        劉建：“互聯網+”對政府、醫院、醫務人員都是有影響的。

        首先對醫院，過去醫患之間溝通平台是在醫療機構，因為你不到醫院去，病人見不著醫生。現在“互聯網+”提供第二個平台，就是醫患可以不通過醫院直接在網上有溝通和交流，這打破了醫療機構過去對唯一平台的壟斷。所以，互聯網會帶來傳統醫療模式改變。

        對醫務人員來說，可以通過這個平台直接產生行醫的行為，盡管現在還有很多屏障沒有打破，但為擇業多提供了一條途徑。

        對病人來說，病人通過互聯網平台帶來的方便程度，將是病人的不二選擇。

        給政府帶來的影響是什麼?現在每一個地方政府都遇到的同一個問題就是醫保籌資的速度遠不及花費的速度，入不敷出是遲早的事情。未來政府首要任務就是要控製費用——省錢，誰省錢就買誰的服務。2008年奧巴馬評價醫療服務就是按效服務，而不是按質服務，能達到效果花錢越少，越為這件事買單。“互聯網+醫療”將是政府的首選，因為同樣一個病到三級醫院花費高，到社區醫院花費低，到互聯網醫院去花費更低。

        目前，“互聯網+醫療”發展遇到幾個屏障，首先醫生要到互聯網上看病，法律規定有醫療行為必須有醫療機構產生，醫生要看病沒有電子病曆看到不行，還有醫生肯完病以後要開檢查，現在第三方的檢查檢驗機構社會上還沒有，看完病以後還要去醫院去查。廣東省有一個網絡醫院，打了一個擦邊球，但是我看好這個方式。有一條方便的路走人們幹嗎要去繞，有一個花錢少的方式幹嗎要花錢多。今天不選擇、明天不選擇，早晚要選擇，“互聯網+”這個新平台對傳統醫療模式構成強有力的衝擊，所能做的和所必須做的就是使用它、駕馭它、完善它，而不是和它對抗。

        孫昌林：“互聯網+”最大的改變是兩點：一是在醫院裏，從現在的以疾病來作為醫院的診療模式為中心，真正轉到關心健康上麵來。因為互聯網，以後我們的服務模式、服務理念和服務方式都會發生很多變化，病人和醫生今後的交流不僅僅是集中在疾病上，更多是關心整體健康。二是轉變，目前從經營模式來看還是以醫院為中心，今後要真正轉變到以病人為中心，比如，市級醫院到區級醫院到社區服務中心一直深入到家庭，通過互聯網平台鏈接起來，對病人的整個健康實行全流程管理起來，這樣互聯網才能發揮它的作用。

        洪富一：分享兩個意見：一是醫療資源是有限的。現在的環境是公立醫院需求大於供給，資源非常有限，造成排擠效應。二是病人環境的轉變。現在看到病患非常多，未來的病人是老年化，慢性病會越來越多，醫院越來越大，是否真正有它的效用。控製醫院規模，未來病人是什麼樣子是非常重要的。“互聯網+醫療”後，病人會到處流動、到處尋找更好的醫院和醫療的過程，反過來變成是醫院如何去吸引病人。

        談分級診療，基層醫院如何留住患者

        孫喜琢：大醫院搶病人也是勢在必行，比如高血壓，如果大醫院隻解決繼發性高血壓，卻隻占5%。哪個醫院都希望醫院小一點，哪個醫院希望我病人少一點，誰都不希望。這幾年國家醫院出了問題，病人越多越好，開銷越多也好，百姓希望自己不得病才好，建立的現行醫療服務體係和百姓的健康需求不一致，如果要能夠讓它一致的話，我們改革就成功了，路很艱難，分級診療是一個手段。

        深圳是中國改革開放的試驗田，我們采取了醫療保險的打包付費，家庭醫生要簽約很多社區居民。假如一個家庭醫生簽約100個病人，算一算這100人去年住院花了多少錢，比如花了1萬塊錢，醫療支出全年增長10%，就是11000塊錢。今年健康管理做好了，病人生活習慣改善，避免發生更嚴重的疾病，總共醫療消費8000元，省了3000元。這3000就給醫療機構，拿這些錢獎勵醫生，獎勵多少，雙方協商，這叫打包付費、節餘流動。家庭醫生會積極做這項工作，把健康管理好，服務到位。如果病人都不到大醫院去，村醫院、家庭醫院都把病人吸引在身邊、留在身邊，大醫院還能擴張嗎，沒有病人自然不擴張。

        寥新波：目前，任何醫院都屬於市場競爭的狀態之中，不管是公立醫院還是私立醫院，一切以市場為導向。縣級醫院不要怪互聯網搶病人，可以利用互聯網，它會為你提供很多機會。縣級以下治療機構有很多預防康複的工作，再把“互聯網+”全科醫生變成的網絡全科醫生製度，成為一種製度，一是職業的認可，二是績效考核由記分法來支付和考核。所以，全科醫生的很多工作完全可以通過互聯網來做。如果醫生運用互聯網很好，就有一大群客戶群，而且客戶群是相對比較固定，隻要醫生為自己的客戶群服務，就會產生核裂變效應，可能一個人做不完了，就會產生一個醫生團隊、一個醫生集團。所以，我建議基層醫院搞互聯網+全科醫生+醫生自由職業化+醫院支付改革。

        韓曉芳：現在公立醫院改革的問題，大家都不滿意，都很苦惱、糾結。小醫院覺得大醫院把病人都搶走了，大醫院講小醫院沒有本事，患者都跑過來了。這件事在我看來主要是體製機製的問題，責任主要還在政府。

        分級診療應該是一個金字塔型，整個醫療資源分配應該是金字塔型，患者是金字塔，供給結構也是金字塔。現在，相反是倒金字塔，所有資源都是倒金字塔，看病要到醫生，醫生都基本壟斷在大醫院體係內，為什麼壟斷在這?因為過去管理就是按照這樣一種管理模式，醫院級別越高、薪酬待遇越高、中高級職稱比例越高，各方麵資源都是向這傾斜的，所以看病要靠人，人都在上邊。看病還要用藥和一些相關的輔助手段，這些都在上級公立醫院。前幾年的基本藥物製度是很重要的製度，但是在這當中也出了點問題——我們把非基本藥物基層的權拿掉。基層到底是幹什麼的，基層按分級診療的思路講，應該是所有人的常見病、慢病、小病都在這，而不是窮人在這。換句話說，基層的定位是無論窮人、富人看病都要在基層，所以，基層的服務需求是多層次的，如果僅僅是一些基本藥物，毫無疑問，病人肯定往上跑，事實上現在的大醫院三成以上是來開藥的。再看其他，財政、價格，價格越往上越貴，收入越高，醫保、資金，很大一塊都在上級醫院。

        前幾年在控製供應量擴大，為什麼屢禁不止?1萬張床位出來了!

        慣性擴張的模型，屁股指揮腦袋。如果我去這個醫院當院長，我也會把病人搶過來，因為要養員工，必須要發展，否則這個院長要下台了。

        院長爭取各個方麵的資源，怎麼爭取資源?現在三級醫院管理製度，與服務準入相掛鉤。如果二級醫院很多項目不能做，這錢不能掙。三級醫院、二級醫院的分級標準什麼?與規模相聯係，肯定大家不做規模越做越大，有些醫院甚至搞假床位，也造成大量的資源浪費，所以都是在這樣的製度體係下，大家都在往上跑，大家的勁都在往上使。

        有人說分級診療就得靠醫保，醫保不在基層看病，沒有首診不報銷，可能嗎?不可能。因為人命關天，人命最重，現在大家收入水平越來越提高，大家都對健康真實程度更高，大家不在乎這點錢，要的是健康。各地都有報銷政策，三級醫院看病和基層看病報銷比例差距很大，到三級醫院報銷70%，到基層報90%甚至95%，可是病人仍然往上跑，因為見不到他合適的大夫。最大的問題在於我們重新梳理整個的醫療服務體係的設計和相關的製度，包括相關的政策。首先要明確這個分級診療應該怎麼分級，不是一二三級的診療，而是按服務功能分級(詳見“分級診療應基於服務功能而非醫院級別”一文)。

        丁義濤：分級診療帶來一個嚴肅的問題，我們到美國去看基層的一級醫院，醫生的考試資質水平和大的醫療中心水平是一模一樣，隻是一種分工不同。將來要有這樣一種體製，無論這個醫生在哪裏，他的水平可以得到老百姓認可就行。