病曆摘要

　　患者男性，26歲，1個月前無明顯誘因出現寒戰、發熱，表現為午後高熱，最高體溫達39℃。於當地醫院接受抗感染、抗病毒治療（具體不詳）。近1周，仍有間隔性發熱，體溫約38℃，轉入我院。

　　既往史 4年前行腎移植術，近5個月每周行2次維持性血液透析。無精神病史、家族精神病史及藥物過敏史。

　　查體 體溫37.5 ℃，脈搏92次/分，呼吸18次/分，血壓110/80 mm Hg。神誌清楚，慢性貧血麵容；雙肺呼吸音清晰，未聞及幹濕性囉音。

　　實驗室檢查 白細胞21×109/L，中性粒細胞 0.86，紅細胞2.6×1012/L，血紅蛋白65 g/L，血小板354×109/L；尿素氮24 mmol/L，肌酐672 μmol/L，尿酸498 μmol/L，鉀5.1 mmol/L，鈣2.1 mmol/L，二氧化碳結合力14 mmol/L。

　　診斷 慢性腎功能不全（尿毒症期）； 腎性貧血； 肺部真菌感染？

　　治療 予氟康唑（0.2 g，q12 h）和頭孢唑啉鈉（2 g，q12 h）靜脈滴注。繼續血液透析。治療3 d，患者體溫未見明顯下降。CT示右肺中葉、左肺下葉散在斑片狀高密度影，以右肺為甚，提示雙肺炎症。停用氟康唑及頭孢唑啉鈉，於血液透析後予呱拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g入0.9%氯化鈉注射液（100 ml，qd）靜脈滴注，滴注時間超過30分鍾。

　　第2天靜脈滴注結束後5 h，患者突發抽搐，意識喪失、牙關緊閉，雙眼上翻，雙腿掙紮樣抽動，血壓135/89 mmHg，心率160次/分。立即予地西泮10 mg肌內注射。3分鍾後，患者意識恢複，仍有牙關緊閉，但可以點頭、搖頭示意。又5分鍾後，患者下肢仍偶發抽動，遂予地西泮7 mg 入0.9%氯化鈉注射液10 ml靜脈注射。2 分鍾後患者下肢抽動消失。停用呱拉西林鈉他唑巴坦鈉，換用頭孢曲鬆鈉及阿奇黴素繼續治療肺部感染。患者未再出現類似症狀。

討論

　　本例腎移植術後患者應用呱拉西林鈉他唑巴坦鈉治療肺部感染，在首次靜脈滴注過程中未出現不適，第2次用藥後5 h發生抽搐，首先可排除熱原引起的輸液反應；其次，患者用藥前後仍按原透析周期接受血液透析，未出現抽搐反應，考慮抽搐與透析無關，推斷抽搐由呱拉西林鈉他唑巴坦鈉所致。國內已有呱拉西林鈉他唑巴坦鈉致抽搐的報道。

　　呱拉西林鈉他唑巴坦鈉是半合成廣譜青黴素呱拉西林與β內酰胺酶抑製劑他唑巴坦以8:1的比例配伍的廣譜、強效抗菌製劑，臨床應用較為廣泛。其不良反應與呱拉西林近似，多見胃腸係統反應，也可出現皮膚和全身過敏反應、注射部位疼痛、神經係統反應、高血壓、水腫及發熱等。其中，神經係統反應表現為頭痛、失眠、頭暈、焦慮、震顫、驚厥或眩暈。老人、兒童、腎功能不全者等特殊人群出現神經係統不良反應的危險性較高。

　　β內酰胺類藥物引起神經係統不良反應的機製尚未明確，可能與其引起神經末梢釋放興奮性遞質增多、γ-氨基丁酸釋放減少與轉運功能障礙、誘導內毒素的產生及腫瘤壞死因子α的分泌有關。

　　藥物說明書記載透析患者使用呱拉西林鈉他唑巴坦鈉的最大日劑量為6.75 g，分3次給藥，滴注時間不得少於30分鍾。該患者單日給藥劑量符合要求，但單次給藥劑量過大，且發生抽搐當日未接受透析，考慮抽搐與其腎功能不全導致藥物在體內蓄積及機體對藥物的敏感性高有關。與健康人相比，當肌酐清除率＜20 ml/min時，呱拉西林和他唑巴坦的半衰期分別延長2倍和4倍。本例提示臨床，腎功能不全患者使用呱拉西林鈉他唑巴坦鈉應嚴格控製給藥劑量和給藥間隔時間，密切關注臨床症狀，警惕不良反應的發生。一旦出現神經係統不良反應，及時停藥或進行高通量血液透析可迅速改善神經係統症狀。