病曆摘要

　　患者男性，87歲，因哮喘、氣促、咳嗽、胸悶急性發作20天於 2012年3月7日入院。

　　患者自訴反複咳嗽、咯痰、胸悶、氣促30年，服平喘藥物30年，無藥物過敏史、精神病史和家族史。

　　查體 體溫36.8 ℃，脈搏 80次/分，呼吸急促，20次/分，血壓170/90 mm Hg。雙肺布滿幹濕囉音。

　　輔助檢查 心電圖示竇性心動過速，ST段下移。肝、腎功能及電解質正常。

　　診斷 慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重。

　　診療經過

　　3月7~10日

　　靜脈滴注頭孢曲鬆（2.0 g，q12 h）、左氧氟沙星（0.4 g，qd）、氨茶堿（0.25 g，qd）和鹽酸氨溴索葡萄糖注射液（200ml，qd）。

　　3月10日

　　痰培養示白色念珠菌感染，藥敏試驗示對氟康唑和伊曲康唑敏感。

　　3月11日

　　停頭孢曲鬆和左氧氟沙星，靜脈滴注氟康唑注射液（0.4 g，qd），餘不變。當晚患者出現煩躁不安、時哭時笑、胡言亂語、雙手顫抖及入睡困難等表現。

　　3月12日

　　頭顱CT未見異常，精神科會診考慮精神異常由藥物引起，予奧氮平（2.5 mg，qd ）口服。患者精神異常症狀呈進行性加重，於15:30、17:00、18:30、22:00分別口服奧氮平2.5 mg及肌注異丙嗪25 mg、東莨菪堿0.3 mg、氟呱啶醇2.5 mg和東莨菪堿0.15 mg。此後分別將氟呱啶醇和東莨菪堿劑量增至5.0 mg和0.3 mg，患者方能入睡，精神症狀緩解。

　　3月13日

　　醫師與藥師會診考慮患者的精神異常可能與氟康唑劑量過大有關，將其劑量調整為（0.2 g，qd），同時肌注氟呱啶醇（2.5 mg，q12 h）和東莨菪堿（0.3 mg，q12 h）。用藥後患者仍時哭時笑、胡言亂語、雙手顫抖。

　　3月15日

　　停氟康唑注射液，改口服伊曲康唑膠囊（0.2 g，bid）。約7 h後患者精神異常症狀消失，停用抗精神藥物，繼續其他治療。

　　3月18日

　　患者咳嗽、咯痰、胸悶、氣促症狀緩解，當日和3月20日兩次痰培養結果均陰性。

　　4月5日

　　出院。

　　4月20日

　　電話隨訪，患者未再出現精神症狀。

　　討論

　　本患者無精神病史和家族史，也無藥物過敏史，使用平喘藥物30年未見不適。本次入院後予COPD常規治療，痰培養及藥敏結果示白色念珠菌感染，並對氟康唑和伊曲康唑敏感。在使用氟康唑注射液當晚，患者即出現興奮、煩躁不安等症狀，雖經減量及使用奧氮平、異丙嗪、東莨菪堿、氟呱啶醇等對症治療，但精神異常仍加重。停用氟康唑、改用伊曲康唑口服治療後，患者的精神異常症狀消失，且未複發，考慮其精神異常由氟康唑所致。

　　氟康唑為水溶性三唑類抗真菌藥，適用於敏感菌引起的各種真菌感染，空腹口服吸收率＞90%，1~2 h達血藥濃度峰值，在體液、組織及皮膚中分布廣泛，在唾液、痰液、水皰液和指甲中的濃度與血漿濃度接近，80%以原形經尿液排泄，11%以代謝產物排泄，腎功能低下患者該藥清除率明顯降低。氟康唑主要不良反應為惡心、頭痛、皮疹、嘔吐、腹痛及肝毒性等，亦有致精神障礙的報道。其致中樞神經係統不良反應可能與劑量有關，尤其在＞1200 mg/d時。研究顯示，在應用氟康唑治療全身真菌感染的232例患者中，頭暈、頭痛和驚厥的發生率為2%~5%，譫狂和感覺遲鈍的發生率為1.3%。日本報告2例患者因服用氟康唑800 mg/d致陣攣性驚厥。

　　氟康唑用於念珠菌感染的適宜劑量為首日400 mg，以後200 mg/d，4周為一療程，症狀消失後再用4周，腎功能不全者減量。本患者87歲，連續2天氟康唑日用量均為400 mg，第3天才減至200 mg/d，劑量明顯偏大。老年人藥物代謝與排泄過程減慢，藥物在體內積蓄，且各器官功能下降，常伴多種疾病，同時，增齡使神經元發生退變，致中樞神經係統對藥物的敏感性增高，故在應用氟康唑時應適當減量，以免發生精神異常等不良反應。

　　答疑解惑

　　讀者存疑

　　在上期臨床用藥欄目（11月1日A4版）刊出《草酸艾司西酞普蘭誘發嚴重肝損害1例》後，有讀者來電話，對文中提到“考慮患者的藥物性肝損害與基礎病及其他藥物治療無直接關係，而與草酸艾司西酞普蘭有關”有不同看法，因該患者曾間斷服用中草藥達半個月，中草藥對其身體機能多少會有些作用，故詢問有無數據能說明肝酶、膽紅素升高不是服用中草藥所致？是否存在藥物之間相互作用的可能？

　　作者解惑

　　謝謝讀者提問，這個問題也是我們之前和臨床醫師思考討論的重點。

　　首先，患者服用草酸艾司西酞普蘭第1個月曾合並中草藥半個月，1個月後查肝功能：肝酶升高，膽紅素正常；其次，停用中草藥1月餘（期間服用草酸艾司西酞普蘭），患者肝功能指標未好轉，反而進一步惡化：肝酶升至正常值80倍左右，膽紅素也升高；最後，停用草酸艾司西酞普蘭2月餘，患者肝功能恢複正常。

　　根據2007年中華醫學會消化病學分會肝膽疾病協作組製定的《急性藥物性肝損傷診治建議（草案）》，對於該患者，我們討論的結果是，懷疑草酸艾司西酞普蘭誘發肝損害。

　　最後，再次謝謝讀者提問。